تعریف از کار افتادگی در بیمه

از کار افتادگی عبارتست از فقدان عضو یا از کار افتادن یا ناقص شدن عضوی از اعضای بدن انسان به نحوی که انجام کار و حرفه معمولی شخص مصدوم  ناممکن  یا شکل و یا جریان زندگی عادی او دچار اشکال و عذاب گردد؛ مانند تصادف با اتومبیل و از دست دادن دست، پا و چشم، با حوادث کارگاه و قطع انگشتان یا نابینا شدن شخص.

 از کارافتادگی دائم به حالتی گفته می شود که بعد از سپری شدن مدت معینی دیگر امید و امکان بهبودی برای مصدوم از نظر پزشکی مقدور نباشد و این حالت بعد از انجام معالجه های ممكن و اظهار نظر پزشک متخصص مشخص می شود.

تعریف از کار افتادگی در کشورهای مختلف، با یکدیگر متفاوت است. حتی در یک بازار می توان تعاریف مختلفی بین شرکتهای بیمه پیدا نمود. بعضی از تعاریف آن با این دید تنظیم شده اند که مخاطره اخلاقی را تا سر حد امکان محدود نماید.

پوشش بیمه از کارافتادگی مانند بیمه عمر برای مدت های طولانی صادر می گردد و شیوه پرداخت حق بیمه براساس حق بیمه ثابت می باشد. البته در بسیاری از طرح های بیمه های از کارافتادگی این حق برای شرکت های بیمه محفوظ است که در صورت نتایج بد خسارتی، بتوانند حق بیمه سرانه را افزایش دهند. در بسیاری از موارد طرح های بیمه از کارافتادگی به صورت طرح های گروهی که سالیانه قابل تمدید است، صادر می گردد و به همین دلیل نرخ حق بیمه بر اساس سن گروه محاسبه می شود و بیمه گر از صدور قرارداد بیمه برای بعضی از افراد گروه امتناع می ورزد و به همین دلیل عرف نیست که برای یک یا چند نفر از گروه بیمه نامه صادر شود.

از کارافتادگی، به مفهوم کاهش نیرو و توان برای کار و فعالیت به دلیل مسائل درمانی وضعیتی است که دقيقا غيرقابل تشخیص است.  یکی از انواع مشکلات بیمه از کارافتادگی، بروز مخاطره اخلاقی در بعضی از بیمه شدگان است، به نحوی که نمی توان با انجام معاینات پزشکی حد و اندازه آن را به طور دقیق معین و مشخص نمود. چنان که در بعضی موارد مانند سردردهای شدید، درد پشت و ستون فقرات و یا بهم ریختگی ها و ناراحتی های روحی و روانی که تا حدود بسیار زیادی تحت تأثير تلقی شخص نسبت به بیماری و شیوه کار کردن اوست، موضوع کاملا صادق است.

در بسیاری از موارد بیماری و با جرح جزئی اصولا بیمه شده می تواند تصمیم بگیرد که تقاضای از کارافتادگی کند و یا این که با وجود کسالت، به کار و فعالیت خود ادامه دهد. اصولا خطرات ذهنی و یا علائق ذهنی بیمه شده، به از کارافتادگی اثرات بسیار زیادی بر ریسک و خطر دارد.

از طرف دیگر، از کارافتادگی ذهنی، محدوده بسیار وسیعی از حالات شخص را شامل می شود که سلامتش تا حدودی تحت تأثیر ناخوشی و بیماری قرار گرفته اما درباره آن با اغراق سخن می گویند و یا رفتار می کنند؛ به گونه ای که اشخاصی را مشاهده می کنیم که در سلامت کامل به سر می برند اما سعی دارند تا با وسایل و شیوه های دروغین و تقلبی از غرامت از کار افتادگی استفاده کنند در حالی که محق به استفاده از آن نیستند. بنابراین زمانی از مخاطره اخلاقی صحبت می کنیم که شخص بیمه شده، چه در سلامت کامل و چه بیمار باشد، ادعای از کار افتادگی می کند و اگر چه از کار افتاده نیست، کسی نمی تواند خلاف آن را اثبات نماید. این نوع از مخاطرات اخلاقی معمولا بنا به دلایلی مانند افزایش و یا کاهش بسیار ناچیز و اندک در درآمد بیمه شده به علت از کار افتادگی، فقدان درآمد به علل دیگر، عدم تمایل به کار و فعالیت و تفاوت درآمد قبل و بعد از کارافتادگی بروز می کند.

یکی از عوامل بسیار مهم در پدید آمدن مخاطره اخلاقی، ناهماهنگی بین درآمد فوق العاده زیاد، پس از از کار افتادگی است.

اگر بیمه گذار مواجه با کاهش و یا فقدان درآمد در نتیجه از کارافتادگی شود، دلیلی ندارد که از نتایج حاصل از، از کارافتادگی  ترس و واهمه داشته باشد و بیمه گر باید آماده باشد که با احتمال اعلام خسارات سنگین تری مواجه گردد.