وضعیت یا حالتی است که به کشتی با کف دریا، یا اجسام موجود در آن برخورد کند و خروج از آن وضعیت جز با وسایل و تجهیزات خاص مقدور نباشد. لذا کشتی برای مدت طولانی، متوقف شده و قادر به ادامه حرکت نخواهد بود. برای اثبات به گل نشستن بایستی سه شرط احراز شود. اولا این که قسمت های زیرین کشتی با بستر دریا، تپه های شنی و یا صخره ای اصابت کند. دوم این که برخورد کشتی با بستر و کف دریا شدید باشد. سوم این که توقف کشتی در حالت به گل نشستن در بستر دریا مدت زیادی به طول بیانجامد. زمانی که کشتی در معرض یکی از خطرات دریا که در بیمه نامه دارای پوشش بیمه ای است قرار گرفته و احتمال غرق آن می رود، در این حالت ناخدای کشتی عمدا برای نجات کشتی از خطر غرق کلی، آن را در آبهای کم عمق به گل می نشاند و به همین دلیل و با توجه به این که کشتی در این حالت برای مدت طولانی باقی می ماند، می توان گفت که حالت به گل نشستن احراز شده است. به هر حال آنچه مسلم است، عمل به گل نشستن کشتی باید تصادفی بوده و میل و اراده در آن دخالت نداشته باشد، مگر برای نجات کشتی از غرق شدن. مدت زمان طولانی که لازم است تا حالت به گل نشستن تحقق پیدا کند. در همه موارد صادق نیست. زیرا اگر کشتی به نحوی به گل بنشیند که حرکت مجدد آن بدون استفاده از نیروی دیگر کشتی ها و با یدک کشها امکان پذیر نباشد، این حالت به مفهوم واقعی به گل نشستن است هر چند مدت زمان آن کوتاه باشد.
این پوشش بیمه ای جهت جبران هزینه های درمان مازاد بر تعرفه های بیمه خدمات درمانی، تأمین اجتماعی و… ارائه می گردد و نگرانی بیمه شدگان را از پرداخت هزینه های هنگفت درمان برطرف می نماید. پوشش های این نوع بیمه عبارتند از جبران هزینه های اعمال جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان، زایمان طبیعی، سزارین و برخی از هزینه های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، مامو گرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام. آر.ای، اکو، کاردیو گرافی، سنگ شکن کلیه و رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی.
بیمه گر اول و بیمه گر تکمیلی هر یک بخشی از هزینه های درمان را تحت پوشش قرار می دهند و گاهی نیز همپوشانی دارد. مثلا بخشی از هزینه های بستری را بیمه گر اول و بخشی نیز تا سقف تعهدات، توسط بیمه گر تکمیلی پرداخت می شود. بدیهی است که بخشی نیز ممکن است به صورت فرانشیز توسط بیمه گر پرداخت شود.
بیمه درمان تکمیلی یک نوع مازاد است که جنبه اختیاری دارد و معمولا به صورت گروهی می باشد که کارکنان یک مؤسسه را تحت پوشش قرار می دهد. حق بیمه آن توسط بیمه گذار و مؤسسه موردنظر پرداخت می شود.
آیین نامه شماره 4۳ شورای عالی بیمه، در خصوص شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان (مصوب 22/5/81) می باشد که موضوع این بیمه نامه را پرداخت آن بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه گر اول (مانند سازمان های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است. هزینه های درمانی قابل پرداخت در ماده 4 توصیف شده است که شامل هزینه های بیمارستانی، درمانی و جراحی طی دوره بستری در بیمارستان و مراکز جراحی محدود، هزینه های مربوط به سایر پوشش های اضافی توافق شده در بیمه نامه، هزینه های آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی می باشد. استثنائات این بیمه نامه شامل مواردی مانند جراحی های زیبایی، عیوب مادرزادی، سقط جنین غیرقانونی، ترک اعتیاد، خودکشی، قتل و جنایت، حادث طبیعی (مگر در مورد آنها توافق جداگانه ای صورت گرفته باشد)، دندانپزشکی، زایمان فرزند چهارم و بیشتر، لقاح مصنوعی، عقیم سازی و … می باشد.
موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.
ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .
خطر موضوع بیمه درمان
خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:
اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الكل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.
محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.
انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعيين کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.
انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از: 1- تأمين جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمين ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است. ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمين شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.
۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.
بیمه زلزله، بیمه ای در برابر ریسک خرابی ناشی از زمین لرزه است. بیمه زلزله معمولا به عنوان یک محصول مجزا به فروش نمی رسد، گرچه در برخی مناطق، پوشش ریسک زلزله از طریق اوراق قرضه گسترش یافته است.
بیمه زلزله تقريبا و بدون استثناء در زیر مجموعه بیمه اموال قرار می گیرد. در حالی که تقریبا هیچ منطقه ای در جهان بدون حرکات زمین لرزه ای نیست، این ریسک معمولا در امتداد گسل های فعال، در اطراف نقاط تماس صفحات زمین ساختی به ویژه پیرامون نقاط گرم آتشفشانی و در مناطق دارای فعالیت لرزه ای شدید بیشتر متمرکز می باشد.
صدور بیمه نامه بر مبنای ترکیب داده های ساختاری و زلزله شناختی استوار است. داده های زلزله شناختی برای تخمین نوع و فراوانی وقوع حادثه و توزیع های احتمالی شدت حادثه در هر مکان خاصی به کار می رود و هم چنین تخمین داده های ساختاری برای تبدیل نوع و شدت زلزله به شدت خسارت استفاده می شود.
در حالی که برای بسیاری از نقاط جهان، ریسک ها در طول قرنها نسبتا پایدار هستند، ولی برخی مناطق نوسان بیشتری را نشان می دهند.
بارزترین این ریسک ها در جایی یافت می شوند که دو صفحه یا صفحات فرعی به سرعت و در جهت مخالف هم در امتداد گسل حرکت می کنند، رفتار چنین خط گسلی به شکست بین دو صفحه بستگی دارد. اگر عمق این شکست کم باشد در نتیجه فشارها اغلب به صورت مجموعه ای از حرکات ناچیز دیده می شوند. اگر عمق این شکست زیاد باشد در نتیجه فشارها در دوره های طولانی تر ایجاد می شوند و به صورت حرکات شدیدتر صفحات، خود را نشان میدهد. هر چه دوره ثبات نسبی طولانی تر باشد، انرژی آزاد شده در آخرین حرکات بیشتر است. یک مثال قابل توجه در این مورد، گسل سن اندریس در جنوب کالیفرنیاست جایی که دوره ثبات آن چند دهه به طول انجامید.
بدین ترتیب در چنین مناطقی، حق بیمه مربوط به ریسک زلزله بعد از یک زلزله شدید نسبتا پایین است. در این حالت پیش بینی آماری دقیق هزینه خسارت برخلاف جو روانی حاکم بر بازار است. زمانی که انرژی بالقوه کافی که می تواند موجب خطر جدی شود، در امتداد خط گسل به وجوداید و انرژی کافی ذخیره شود، حق بیمه زلزله به صورت تصاعدی افزایش می یابد، زیرا احتمال آزاد شدن انرژی و شدت خطر آن، هر دو رشد می کنند. چنین الگویی برعکس رویه های معمول در بازار است، رویه هایی که به علت کم تجربگی و تحت فشار رقابت، در مواجهه با خسارات سنگین به سمت کاهش نرخ ها رو به تزاید است.
بیمه مسئولیت مدنی فروشندگان ناشی از مسئولیت تولید کننده
تعهد بیمه گر عبارت است از جبران خساراتی که ناشی از غفلت و قصور تولیدکننده باشد. فروشندگان و توزیع کنندگان کالاهای تولیدی اغلب در قرارداد خود با تولید کننده، خواهان چنین پوشش بیمه ای هستند که خسارات وارده به مصرف کنندگان که ناشی از تقصیر بیمه گذار باشد جبران شود. معمولا در قرارداد خرید، شرطی گنجانده می شود که به موجب آن، تولید کننده، مسئولیت زیان وارده به اشخاص ثالث را ناشی از خرید و فروش در ارتباط با تولید به عهده می گیرد.
بیمه مهندسی عیوب اساسی و پنهان ساختمان (تضمین کیفیت ساختمان)
بیمه عیوب اساسی و پنهان ساختمان به منظور پوشش خطرات احتمالی ناشی از موارد تحت مسئولیت مهندسین ناظر، طراح، معمار و محاسب برای ساختمان تکمیل شده صادر می‌شود. این بیمه در زمان فروش ساختمان به خریدار تحویل داده می‌شود.
ماده 449 – ارش، دیه غیرمقدر است که میزان آن در شرع تعیین نشده است و دادگاه با لحاظ نوع و کیفیت جنایت و تأثیر آن بر سلامت مجنیٌ علیه و میزان خسارت وارده با در نظر گرفتن دیه مقدر و با جلب نظر کارشناس میزان آن را تعیین می کند. مقررات دیه مقدر در مورد ارش نیز جریان دارد مگر اینکه در این قانون ترتیب دیگری مقرر شود.
كاهش در تعداد بيمه‌شدگان، در طول مدت بيمه‌نامه بايد حداكثر تا يك ماه پس از خروج مشمولين به بيمه‌گر اعلام شود كه از همان تاريخ حذف انجام پذيرد. در غير اين صورت حذف بيمه‌شده از تاريخ ورود نامه بيمه‌گذار به دبيرخانه بيمه‌گر انجام خواهد پذيرفت. در صورتيكه بيمه‌شده در طول مدت بيمه فوت كند پوشش بيمه‌اي ساير اعضاي خانواده بيمه‌شده متوفي به شرط پرداخت حق‌بيمه تا زمان انقضاء بيمه‌نامه ادامه خواهد داشت اما پس از انقضاء بيمه‌نامه به دليل نداشتن بيمه‌شده اصلي ارائه پوشش امكان پذير نمي باشد.
