بیمه درمان (بیماری)

موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک  به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.

ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .

خطر موضوع بیمه درمان

خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:

اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الكل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.

محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.

انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعيين کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.

انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از:
1- تأمين جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمين ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است.
 ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمين شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.

بیمه حوادث گروهی

به دلیل آنکه بسیاری از افراد در یکی از مؤسسات خدماتی یا تولیدی مشغول به کار هستند، لذا مستقیما اقدام به خرید بیمه حوادث نمی کنند. بلکه مدیر یا مالک چنین مؤسساتی اقدام به خرید بیمه به صورت گروهی برای کارکنان خود و همچنین برای خانواده های آنها می کند. چنین بیمه هایی معروف به بیمه حوادث گروهی هستند که حتی می تواند شامل افرادی به جز کارکنان مؤسسه موردنظر باشد. مثلا دانش آموزان، دانشجویان، مسافران و ….

یکی از انواع مختلف پوشش های گروهی بیمه های اشخاص، بیمه فوت ناشی از حادثه و نقص عضو جزئی و کلی ناشی از حادثه می باشد که نیازهای اقتصادی جوامع انسانی باعث رشد چشمگیر و گسترش فوق العاده این رشته بیمه ای گردیده است. گاهی اوقات بیمه های «فوت ناشی از حادثه و قطع عضو» به عنوان شکلی از بیمه های درمانی گروهی تلقی می گردد، لازم به ذکر است که چون همیشه فوت ناشی از حادثه بخش مهم تر و اساسی تر این پوشش است و این نوع بیمه نامه در رابطه با بیمه های عمر گروهی صادر می گردد، لذا این دو پوشش ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند.

همان طور که از نام این پوشش بر می آید، در صورت فوت ناشی از حادثه یا نقص عضو یا قطع آن که ناشی از جراحت های بدنی باشد، غرامت قابل پرداخت است. در این نوع بیمه نامه معمولا برای از بین رفتن اعضاء بدن واژه های مخصوصی به کار برده می شود. مثلا برای قطع دست یا پا از واژه «قطع »، استفاده می گردد و حال آنکه برای توصیف از دست رفتن قدرت بینایی چشم از کلمه فقدان استفاده می کنند.

در بیمه نامه های گروهی،معمولا سرمایه بیمه در صورت فوت یا نقص عضو کلی و از کارافتادگی دو عضو اصلی بند، مانند: دو دست، دو پا، یک دست و یک پا و دو چشم و غیره… قابل پرداخت می باشد. اما مجموعه غرامت نقص عضو و از کارافتادگی چند عضو از بدن نمی توان بیشتر از اصل سرمایه مورد بیمه باشد.

تعهد بیمه گر برای پرداخت فوت، نقص و قطع عضو هنگامی محرز می گردد که فوت یا صدمات بدنی صرفا ناشی از حادثه بوده و در زمان اعتبار بیمه نامه هم رخ داده باشد. برای اثبات این مدعا لازم است که صدمات بدنی توام و همراه با جراحات سطحی قابل رویت باشد. البته این امر در مورد لطمات یا صدمات داخلی مانند خونریزی های داخلی متفاوت است و این نوع صدمات با کالبد شکافی و تأیید مقامات صالحه پزشکی معین و مشخص می شود.

بعضی اوقات شرایط بیمه نامه، بین زمان حادثه و زمانی که منجر به نقص یا قطع عضو گردیده، مهلت زمان خاصی را قائل شده است که این مهلت زمانی در اغلب بیمه نامه ها مدت ۹۰ روز است. البته شرایط بیمه نامه ها در یک بازار متفاوت، بر اساس اصل رقابت، ممکن است بیمه گران زمانهای متفاوتی را مدنظر قرار دهند.

خطر موضوع بیمه نامه های حوادث گروهی، مشابه تعریف خطر در بیمه نامه های حوادث انفرادی است: «حادثه عبارت است از یک پیشامد ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون اراده بیمه شده منجر به فوت یا صدمه بدنی وی گردد که این صدمه بدنی ممکن است به نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و کامل و یا جزئی بیمه شده منجر شود».

شرایط بیمه نامه های حوادث گروهی مانند بیمه نامه های حوادث انفرادی است و تفاوت بین بیمه نامه های انفرادی و گروهی در امر پذیرش ریسک و خطر و نحوه نرخ گذاری و طبقه بندی مشاغل است. به جهت همین سهولت هاست که بسیار از شرکت های بیمه، واحدهای خاصی را برای صدور این گونه بیمه نامه ها را دارند و البته شرکت های تخصصی خاصی هم وجود دارند که صرفا در رشته بیمه های عمر و حوادث فعالیت می نمایند.

یکی از شرایط موردنیاز برای انعقاد یک قرارداد حوادث گروهی، نیاز و علایق مشترک کاری بین یک گروه است و چون این ارتباط و علایق مشترک به وجود آید و کارفرما یا کارگران به اخذ پوشش تمایل پیدا کنند،انعقاد قرارداد گروهی امکان پذیر می شود.

در بیمه نامه های حوادث گروهی، شخص یا مؤسسه ای که قرارداد بیمه را منعقد نماید بیمه گذار و کارکنانی را که قرارداد بیمه در مورد آنان منعقد گردیده است بیمه شده می نامند. در این نوع بیمه نامه ها، معمولا  زمان پرداخت غرامت، بیمه شده باید رسید تسویه کامل خسارت را به شکل بیمه ارائه دهد و هیچ بیمه شده ای نمی تواند به تنهایی علیه شرکت بیمه اقامه دعوی نماید.

معمولا بیمه نامه های حوادث گروهی به دو شکل می باشد:

یکی آنکه طرف قرارداد با هدف، قصد و نیت خاص و به منظور حفظ حقوق خود و هم چنین رفاه کارکنان، قراردادی را منعقد می نماید. در این حالت، نفع بیمه ای معین و قابل لمس است و بیمه نامه های حوادث گروهی بهترین نمونه این قراردادها محسوب می شوند؛ زیرا کارفرمایان به منظور حفظ منافع خود در زمان پرداخت غرامت از کارافتادگی به کارگران حادثه دیده یا ورثه آنها اقدام به عقد این گونه قراردادها می نمایند. دوم این که گاهی اوقات طرف قرارداد شخصی است که به نمایندگی کارکنان با بیمه گر به عقد قرارداد اقدام می نماید. در این حالت، غرامت و خسارات به تک تک افراد حادثه دیده پرداخت می شود.

بیمه های حوادث گروهی را می توان در مورد افرادی که فعالیت های خاصی دارند تعمیم و گسترش داد. نمونه این قراردادهای جمعی عبارتند از:

– بیمه افرادی که در حرفه های به خصوصی فعالیت می نمایند.

– بیمه افرادی که در ورزش های خاصی مانند ورزشهای رزمی به فعالیت اشتغال دارند.
– بیمه افرادی که وظایف خاصی به آنها محول شده است که معمولا این وظایف می توانند پرخطر باشند.

– بیمه افرادی که دائم مسافرت می کنند و بیشتر از افراد معمولی در معرض حوادث قرار دارند.

حق بیمه: حق بیمه بیمه نامه های حوادث گروهی به دو صورت پرداخت می شوند:

1- با توافق بین کارفرما و کارگران، حق بیمه به نسبت توافق شده بین آنها تقسیم می گردد.

۲- در بیمه نامه های گروهی تعهد پرداخت حق بیمه توسط اعضاء صورت می گیرد.

پوشش بیمه نامه های حوادث گروهی: شرکت های بیمه، معمولا دو نوع پوشش بیمه ای را در اختیار کارفرمایان با بیمه گذاران بیمه های حوادث گروهی قرار می دهند. این پوشش ها به شرح زیر است:

1- پوشش بیمه حوادث برای حادثه های ناشی از کار که فقط در محیط کار دارای پوشش بیمه است.

۲- پوشش بیمه حوادث برای کلیه حادثه های ناشی از کار در محیط کار یا حوادث ایام زندگی. این پوشش بیمه شده را در طول ۲4 ساعت زندگی تحت پوشش قرار می دهد.

تعیین سرمایه بیمه های حوادث: بیمه گر برای تعیین سرمایه بیمه نامه های حوادث گروهی معمولا روش ها و استانداردهای خاصی را تعقیب می کند. اما این روش ها و استانداردها می توانند با در نظر گرفتن نیازهای بیمه گذاران تغییر یابند. تمایل کارفرمایان در تعیین سرمایه های بیمه ای معمولا در پیوند مستقیم با مزد و حقوق پرداختنی آنان قرار دارد. بیمه گر معمولا با هم فکری بیمه گذار، روش های زیر را برای انتخاب سرمایه برمی گزیند.

1-سرمایه فوت: معمولا سرمایه فوت، دو، سه یا 4 برابر حقوق سالانه کارکنان انتخاب می شود و البته با موافقت بیمه گر، این درصدها قابل تغییر است.

۲- سرمایه نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی: معمولا روش تعیین سرمایه فوت به کار گرفته می شود.

٣- از کارافتادگی دائم کلی موقت: برای تعیین سرمایه و غرامت از کارافتادگی، معمولا ۵۰ درصد مزد هفتگی به عنوان غرامت هفتگی ایام از کارافتادگی معین می گردد.

٤- از کارافتادگی دائم جزئی موقت: برای غرامت معمولا 1/8 تا 1/4 مزد هفتگی تعیین می شود.

البته لازم به توضیح است که در انتخاب سرمایه بیمه های حوادث گروهی، همیشه نیاز گروهی مدنظر و در اولویت قرار دارد. بیمه نامه های گروهی معمولا براساس نیازهای به خصوصی که در جوامع انسانی وجود دارد، طرح ریزی می گردد و حق بیمه های این گونه قراردادها هم معمولا از سوی کارفرمایان پرداخت می شود و شرکت های بیمه غرامت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی را به کارفرمایان پرداخت می نمایند تا از طریق آنها به بیمه شدگان تحویل گردد، مگر این که در شرایط قراردادهای منعقده شرایط دیگری ملحوظ شده باشد.

تعریف از کار افتادگی در بیمه

از کار افتادگی عبارتست از فقدان عضو یا از کار افتادن یا ناقص شدن عضوی از اعضای بدن انسان به نحوی که انجام کار و حرفه معمولی شخص مصدوم  ناممکن  یا شکل و یا جریان زندگی عادی او دچار اشکال و عذاب گردد؛ مانند تصادف با اتومبیل و از دست دادن دست، پا و چشم، با حوادث کارگاه و قطع انگشتان یا نابینا شدن شخص.

 از کارافتادگی دائم به حالتی گفته می شود که بعد از سپری شدن مدت معینی دیگر امید و امکان بهبودی برای مصدوم از نظر پزشکی مقدور نباشد و این حالت بعد از انجام معالجه های ممكن و اظهار نظر پزشک متخصص مشخص می شود.

تعریف از کار افتادگی در کشورهای مختلف، با یکدیگر متفاوت است. حتی در یک بازار می توان تعاریف مختلفی بین شرکتهای بیمه پیدا نمود. بعضی از تعاریف آن با این دید تنظیم شده اند که مخاطره اخلاقی را تا سر حد امکان محدود نماید.

پوشش بیمه از کارافتادگی مانند بیمه عمر برای مدت های طولانی صادر می گردد و شیوه پرداخت حق بیمه براساس حق بیمه ثابت می باشد. البته در بسیاری از طرح های بیمه های از کارافتادگی این حق برای شرکت های بیمه محفوظ است که در صورت نتایج بد خسارتی، بتوانند حق بیمه سرانه را افزایش دهند. در بسیاری از موارد طرح های بیمه از کارافتادگی به صورت طرح های گروهی که سالیانه قابل تمدید است، صادر می گردد و به همین دلیل نرخ حق بیمه بر اساس سن گروه محاسبه می شود و بیمه گر از صدور قرارداد بیمه برای بعضی از افراد گروه امتناع می ورزد و به همین دلیل عرف نیست که برای یک یا چند نفر از گروه بیمه نامه صادر شود.

از کارافتادگی، به مفهوم کاهش نیرو و توان برای کار و فعالیت به دلیل مسائل درمانی وضعیتی است که دقيقا غيرقابل تشخیص است.  یکی از انواع مشکلات بیمه از کارافتادگی، بروز مخاطره اخلاقی در بعضی از بیمه شدگان است، به نحوی که نمی توان با انجام معاینات پزشکی حد و اندازه آن را به طور دقیق معین و مشخص نمود. چنان که در بعضی موارد مانند سردردهای شدید، درد پشت و ستون فقرات و یا بهم ریختگی ها و ناراحتی های روحی و روانی که تا حدود بسیار زیادی تحت تأثير تلقی شخص نسبت به بیماری و شیوه کار کردن اوست، موضوع کاملا صادق است.

در بسیاری از موارد بیماری و با جرح جزئی اصولا بیمه شده می تواند تصمیم بگیرد که تقاضای از کارافتادگی کند و یا این که با وجود کسالت، به کار و فعالیت خود ادامه دهد. اصولا خطرات ذهنی و یا علائق ذهنی بیمه شده، به از کارافتادگی اثرات بسیار زیادی بر ریسک و خطر دارد.

از طرف دیگر، از کارافتادگی ذهنی، محدوده بسیار وسیعی از حالات شخص را شامل می شود که سلامتش تا حدودی تحت تأثیر ناخوشی و بیماری قرار گرفته اما درباره آن با اغراق سخن می گویند و یا رفتار می کنند؛ به گونه ای که اشخاصی را مشاهده می کنیم که در سلامت کامل به سر می برند اما سعی دارند تا با وسایل و شیوه های دروغین و تقلبی از غرامت از کار افتادگی استفاده کنند در حالی که محق به استفاده از آن نیستند. بنابراین زمانی از مخاطره اخلاقی صحبت می کنیم که شخص بیمه شده، چه در سلامت کامل و چه بیمار باشد، ادعای از کار افتادگی می کند و اگر چه از کار افتاده نیست، کسی نمی تواند خلاف آن را اثبات نماید. این نوع از مخاطرات اخلاقی معمولا بنا به دلایلی مانند افزایش و یا کاهش بسیار ناچیز و اندک در درآمد بیمه شده به علت از کار افتادگی، فقدان درآمد به علل دیگر، عدم تمایل به کار و فعالیت و تفاوت درآمد قبل و بعد از کارافتادگی بروز می کند.

یکی از عوامل بسیار مهم در پدید آمدن مخاطره اخلاقی، ناهماهنگی بین درآمد فوق العاده زیاد، پس از از کار افتادگی است.

اگر بیمه گذار مواجه با کاهش و یا فقدان درآمد در نتیجه از کارافتادگی شود، دلیلی ندارد که از نتایج حاصل از، از کارافتادگی  ترس و واهمه داشته باشد و بیمه گر باید آماده باشد که با احتمال اعلام خسارات سنگین تری مواجه گردد.