بیمه حوادث اشخاص

موضوع بیمه حوادث اشخاص تأمین سرمایه بیمه در صورت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) شخص بیمه شده بر اثر حوادث و پرداخت غرامت از کارافتادگی موقت بر اثر حادثه و جبران هزینه های پزشکی و درمانی در صورت جرح و صدمه ناشی از حوادث است. بنابراین در بیمه حوادث چهار ریسک می تواند مورد تأمین بیمه گر قرار گیرد که از این چهار مورد، دو ریسک آن (فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم، از ریسک های اصلی و دو ریسک دیگر یعنی جرح و از کارافتادگی موقت، از ریسک های تبعی یا فرعی به شمار می روند.

خطر موضوع بیمه در بیمه حوادث اشخاص: خطر موضوع بیمه در این رشته، حادثه است که تعریف معینی دارد. در اصطلاح بیمه ای، هر واقعه یا پیشامدی که جنبه احتمالی داشته باشد یا در زمان کم و بیش دور و نزدیک احتمال وقوع داشته باشد و تحقق آن بستگی به میل و اراده طرفهای قرارداد بیمه به ویژه بیمه گذار و بیمه شده نداشته باشد، از نظر فن بیمه ریسک یا خطر گفته می شود. ولی علاوه بر جنبه احتمال وقوع یک پیشامد و قابلیت محاسبه آماری و تواتر آن، خطر موضوع بیمه باید واجد شرایط قانونی نیز باشد یعنی این که بیمه کردن یک واقعه احتمالی مغایر قانون و نظم جامعه و اخلاق نیک عمومی نباشد. بنابراین بیمه کردن رویدادها و خطرها پیرو شرایط فنی و شرایط قانونی است. مفهوم خطر در بیمه حوادث اشخاص چندان پیچیده نیست ولی به هر حال بیمه گران بر پایه اصول بیان شده هر حادثه ای را بیمه نمی کنند.

حادثه: در بیمه حادثه شخصی، حادثه دارای تعریفی است که با تعریف حادثه در زبان عامه متفاوت است؛ به موجب مفاد شرایط عمومی بیمه حادثه، حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

صدمه بدنی: نتیجه حادثه ای که در تعهد بیمه گر است، می بایست صدمه بدنی قابل تشخیص پزشک باشد. منظور از صدمه بدنی (جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و فوت) لطمه و یا لطمات وارد به سلامتی عضو و یا اعضاء بدن بیمه شده است که موجب اختلال در اعمال حیاتی و یا عادی بدن بیمه شده گردیده و از طرف پزشک قابل تشخیص باشد.

بنابر این مواردی مانند ترس و نگرانی و بی خوابی و… تا جایی که منشأ عضوی نداشته باشد و از طرف پزشک قابل تشخیص نباشد جزو موارد مورد تعهد بیمه گر تلقی نمی گردد.

استثناها: استثناهای بیمه حوادث شخصی عبارتند از:
1- عمد بیمه گذار و بیمه شده و ذی نفع.
۲- انواع بیماری ها مگر آنکه بر اثر وقوع حادثه عارض شوند یا آن که به طور صریح در بیمه نامه مورد تأمین قرار گرفته باشند.
٣- مصرف مواد مخدر یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
٤- مستی بر اثر مصرف مواد الكلى.
5- ارتکاب یا اقدام یا شروع به جنحه و جنایت از طرف بیمه شده به استثنای دفاع مشروع (پدافند قانونی).
6- جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، انقلاب و مانند آنها، مگر آن که مورد موافقت بیمه گر قرار گرفته باشند.
۷- سیل، زلزله و آتشفشان، مگر آن که توافق خاصی صورت گرفته باشد.
۸- تشعشع اتمی و رادیواکتیو و انفجارهای هسته ای، مگر آنکه توافق خاصی صورت گرفته باشد.
9– خودکشی بیمه شده و یا اقدام به آن.
10- خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:

الف) جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ب) زمین لرزه، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته ای.

ج) ورزشهای رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

انواع ریسک ها و تأمین ها در بیمه حوادث اشخاص: در بیمه نامه حوادث اشخاص چهار ریسک مورد تأمین قرار می گیرند که عبارت اند از: فوت بر اثر حادثه، نقص عضو و از کارافتادگی همیشگی بر اثر حوادث، جرح و جبران هزینه های پزشکی و از کارافتادگی موقت بر اثر حادثه.

1- فوت بیمه شده: در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع یکی از خطرهای مشمول بیمه فوت کند بیمه گر متعهد پرداخت سرمایه بیمه مقطوع پیش بینی شده در بیمه نامه است. بنابراین اگر فوت بیمه شده در نتیجه وقوع حادثه با حوادث روی دهد، بیمه گر را متعهد و مدیون می سازد. مفهوم مخالف این قاعده آن است که اگر بیمه شده بر اثر یکی از وقایع و پیشامدهای خارج از شمول تعهد بیمه گر، به طور نمونه بر اثر بیماری یا خودکشی عمدی، فوت کند، بیمه گر تعهدی نخواهد داشت.

۲- نقص عضو و از کار افتادگی دائم: در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثه یا حوادث مشمول بیمه دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم شود بیمه گر متعهد است که سرمایه بیمه مندرج در بیمه نامه را طبق جدول و شرایط پیش بینی شده به بیمه شده بپردازد. نقص عضو و از کارافتادگی دائم ممکن است کلی (مطلق) یا جزئی (نسبی) باشد که موارد آنها در جدول نقص عضو قید شده است.
از کار افتادگی موقت: در صورتی که بیمه شده مصدوم برای مدتی قادر به انجام کار و فعالیت حرفه ای خود نباشد و از کسب درآمد و معاش محروم شود، بیمه گر بر پایه گزارش و تأیید پزشک کارشناس یا اظهار نظر مقام های پزشکی قانونی، مبلغ غرامت روزانه یا هفتگی را به ترتیب مقرر در بیمه نامه تا مدت تعیین و توافق شده به مصدوم می پردازد. این مبلغ همچون سرمایه بیمه فوت و نقص عضو، به طور مقطوع برای مدت معین در قرارداد بیمه تعیین می شود؛ ولی به هر حال چون ریسک تبعی و تأمین اضافی است بیمه شدن آن موکول به قبول بیمه فوت و نقص عضو یا یکی از آنهاست و میزان آن نیز به تناسب جمع سرمایه بیمه فوت و نقص عضو تعیین می شود.

جبران هزینه های پزشکی: این ریسک تبعی به طور معمول ضمن بیمه نامه حوادث تا میزان معینی مورد تعهد بیمه گر قرار می گیرد. تأمین و تعهد بیمه گر در بر گیرنده جبران هزینه های پزشکی و جراحی و دارویی و بستری شدن در بیمارستان تا مبلغ بیمه شده است. بنابراین در صورتی که مبلغ مورد تعهد بیمه گر به طور مثال a ریال و هزینه های درمانی ناشی از صدمه بدنی مبلغ b ریال باشد( b<a) بیمه گر مبلغ اخیر را می پردازد زیرا که جبران هزینه های درمانی پیرو «اصل غرامت» است. در عمل وقتی بیمه شده دچار جرح یا صدمه بدنی می شود معالجه او زیر نظر پزشک معتمد بیمه گر ادامه می یابد و صورت هزینه های درمانی او پس از تأیید پزشک بیمه گر، رسیدگی و طبق شرایط بیمه نامه تسویه می شود. در عمل بیمه گران یک تعرفه پزشکی را تعیین می کنند و آن را ملاک برآورد و محاسبه هزینه های پزشکی و جراحی و درمانی قرار می دهند و در بیمه نامه نیز قید می کنند که پرداخت هزینه های پزشکی تا میزان مورد تعهد، طبق تعرفه مورد توافق صورت خواهد گرفت. علاوه بر چهار ریسک یادشده، بیمه گر می تواند هزینه های نجات و امداد اشخاص و اموال در معرض خطر را نیز تا درصد معینی قبول و جبران کند. گرچه میزان غرامت قابل جبران از طرف بیمه گر در شرایط عمومی بیمه نامه حوادث، نامعلوم و مسکوت مانده است؛ ولی به هر حال صدمه بدنی وارد به شخص بیمه شده بر اثر اقدام به نجات اشخاص و اموال در معرض خطر، جزو حوادث مشمول بیمه است. چنان که بند «د» ماده ۱۲ شرایط عمومی بیمه نامه حوادث اشخاص، «اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر» را مشمول بیمه کرده است.
قرارداد بیمه حوادث اشخاص: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص از جهتی به بیمه عمر نزدیک است؛ زیرا در این رشته همچون بیمه عمر، بیمه گذار (بیمه شده) موظف است که ویژگی های خطر موضوع بیمه را به طور دقیق و صادقانه در برگ پیشنهاد بیمه قید کند و به اطلاع بیمه گر برساند تا او بتواند نسبت به ارزیابی خطر و تعیین نرخ و شرایط آن اقدام کند. بنابراین بیمه شده باید تمام اطلاعات مربوط به وضع تندرستی خود و دیگر قراردادهایی را که با بیمه مورد درخواست او همانندی دارند، به آگاهی بیمه گر برساند. با این همه صرف نظر از همانندی موضوع بیمه، که تأمین خطرهای مربوط به شخص انسان است، و عدم شمول اصل غرامت (مقطوع بودن سرمایه بیمه)، بین این رشته و بیمه عمر تفاوت هایی وجود دارد. نخست آن که در بیمه عمر، خطر فوت به هر علت (جز خودکشی در دو سال اول) مورد تأمین قرار می گیرد. بنابراین چه فوت بیمه شده بر اثر بیماری باشد یا در نتیجه حوادث، بیمه گر متعهد به پرداخت سرمایه بیمه مورد تعهد است. در حالی که در بیمه حوادث اشخاص پرداخت سرمایه فوت بیمه شده در صورتی در تعهد بیمه گر خواهد بود که بیمه شده بر اثر یکی از حوادث مشمول بیمه، فوت کند. افزون بر این در بیمه حوادث اشخاص اعلام تشدید خطر الزامی است. در حالی که در بیمه عمر نرخ و شرایط بیمه بر پایه تغییر و تشدید خطر در طول قرارداد، از پیش محاسبه و منظور شده است. برای درستی انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص، همان شرایطی که در مورد انعقاد قرارداد بیمه عمر پیش از این بحث شد در این جا نیز ضروری است. بنابراین وجود قصد و رضا، شایستگی و اهلیت (بیمه گر و بیمه گذار)، موضوع معين و همین طور مشروع و قانونی بودن، ستون های درستی و اعتبار قرارداد بیمه حوادث می باشند. به علاوه در صورتی که تندرستی و حیات شخص ثالث موضوع بیمه باشد جلب رضایت کتبی او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل خواهد بود (ماده ۲۳ قانون بیمه منعکس در ماده ۱ بیمه نامه حوادث اشخاص).

انواع بیمه های حوادث اشخاص: شرکت های بیمه بر پایه نیاز مشتریان خود طرح های متنوع و گوناگونی تهیه و به آنان عرضه می کنند. انواع بیمه های حوادث اشخاص عبارتند از:
1-بیمه حوادث کار: این نوع بیمه، حوادثی را که احتمال دارد حین کار و انجام وظیفه یا به مناسبت آن برای بیمه شده پیش آید مورد تأمین قرار میدهد و موردنیاز و درخواست کارفرمایان و کارگزارانی است که مایلند در مقابل حوادث ناشی از کار و فعالیت حرفه ای خود، تأمین لازم کسب کنند.

۲- بیمه حوادث مسافرت و مأموریت که در برگیرنده تأمین حوادثی است که در مدت مأموریت رخ می دهد.

۳- بیمه حوادث مسافرت هوایی.
٤- بیمه حوادث مسافرت دریایی و زمینی.

5-بیمه حوادث تحصیلی (دانش آموزان و دانشجویان که در بحث بیمه های گروهی آن را مورد توجه قرار می دهیم).

6- بیمه حوادث ورزشی یا بیمه ورزشکاران.

۷- بیمه حوادث تمام اوقات زندگی: این نوع بیمه، کامل ترین نوع بیمه حوادث اشخاص است و به موجب آن شخص بیمه شده در تمام اوقات زندگی اعم از کار و حرفه یا زندگی خصوصی در مقابل عواقب حوادث تأمین دارد.

۸- بیمه حوادث تکمیلی: این نوع بیمه به صورت تکمیلی بیمه عمر مورد عمل و استفاده است. بدین معنی که شخص بیمه شده ضمن بیمه نامه عمر با پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه اضافی، تأمین بیمه ای به صورت دو یا سه برابر سرمایه بیمه عمر به دست می آورد.

بیمه حوادث اشخاص به دو شکل انفرادی یا گروهی عرضه می شود. در بیمه حوادث انفرادی ، شخص معینی که ویژگی های او در برگ پیشنهاد بیمه قید شده است، بیمه می شود. بیمه گذار و بیمه شده اغلب یک نفر است. در حالی که در بیمه حوادث گروهی شماری از اشخاص به عنوان بیمه شدگان تعیین می شوند و ویژگی های آنان در فهرستی که بیمه گذار تهیه می کند، قید میشود. اغلب شرایط بیمه های گروهی حوادث، به ویژه جدول نقص عضو، همان است که در شرایط عمومی بیمه نامه حوادث پیش بینی شده است. ولی در بیمه های گروهی اغلب بیمه گذار حق بیمه را به صورت اقساط ماهانه به بیمه گر پرداخت می کند. در بیمه های گروهی با صدور برگ های الحاقی مکرر، تغییرهای حاصل در فهرست بیمه شدگان عملی می شود که این امر دقت و مراقبت کافی لازم دارد.