اهمیت بیمه آتش سوزی

بیمه آتش سوزی فایده هایی دارد که از جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد:
– نقش مؤثری در حفظ و حراست ثروت و دارایی های ملی دارد.
– در خدمت اقتصاد و سرمایه گذاران است تا با خیالی آسوده فعالیت کنند.
– خسارت آتش سوزی را سرشکن می کند تا نه تنها در سطح ملی، بلکه با استفاده از مکانیزم بیمه اتکایی، ریسک را در سطح جهانی توزیع کند.
– موجب کاهش احتمال تحقق خطر می شود، به این طریق که بیمه گر، بیمه گذار را وادار می کند تا اقدامات ایمنی و پیشگیری از رویداد خطر را جدی بگیرد.
– کمک به دولت برای وصول مالیات؛
– جلوگیری از بیکاری کارگران و کارکنان بیمه گذار؛
– تجدید بنای ساختمانهای مسکونی، تجاری، صنعتی را فراهم می کند.
– کمک به اقتصاد ملی در جهت حفظ تراز پرداختهای ارزی کشور با استفاده از پوشش بیمه اتکایی؛
– کمک به تولیدکنندگان در ایفای تعهدات به موقع خود.

بیمه درمان (بیماری)

موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک  به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.

ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .

خطر موضوع بیمه درمان

خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:

اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الكل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.

محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.

انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعيين کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.

انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از:
1- تأمين جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمين ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است.
 ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمين شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.

بیمه زلزله

بیمه زلزله، بیمه ای در برابر ریسک خرابی ناشی از زمین لرزه است. بیمه زلزله معمولا به عنوان یک محصول مجزا به فروش نمی رسد، گرچه در برخی مناطق، پوشش ریسک زلزله از طریق اوراق قرضه گسترش یافته است.

بیمه زلزله تقريبا و بدون استثناء در زیر مجموعه بیمه اموال قرار می گیرد. در حالی که تقریبا هیچ منطقه ای در جهان بدون حرکات زمین لرزه ای نیست، این ریسک معمولا در امتداد گسل های فعال، در اطراف نقاط تماس صفحات زمین ساختی به ویژه پیرامون نقاط گرم آتشفشانی و در مناطق دارای فعالیت لرزه ای شدید بیشتر متمرکز می باشد.

صدور بیمه نامه بر مبنای ترکیب داده های ساختاری و زلزله شناختی استوار است. داده های زلزله شناختی برای تخمین نوع و فراوانی وقوع حادثه و توزیع های احتمالی شدت حادثه در هر مکان خاصی به کار می رود و هم چنین تخمین داده های ساختاری برای تبدیل نوع و شدت زلزله به شدت خسارت استفاده می شود.

در حالی که برای بسیاری از نقاط جهان، ریسک ها در طول قرنها نسبتا پایدار هستند، ولی برخی مناطق نوسان بیشتری را نشان می دهند.

بارزترین این ریسک ها در جایی یافت می شوند که دو صفحه یا صفحات فرعی به سرعت و در جهت مخالف هم در امتداد گسل حرکت می کنند، رفتار چنین خط گسلی به شکست بین دو صفحه بستگی دارد. اگر عمق این شکست کم باشد در نتیجه فشارها اغلب به صورت مجموعه ای از حرکات ناچیز دیده می شوند. اگر عمق این شکست زیاد باشد در نتیجه فشارها در دوره های طولانی تر ایجاد می شوند و به صورت حرکات شدیدتر صفحات، خود را نشان میدهد. هر چه دوره ثبات نسبی طولانی تر باشد، انرژی آزاد شده در آخرین حرکات بیشتر است. یک مثال قابل توجه در این مورد، گسل سن اندریس در جنوب کالیفرنیاست جایی که دوره ثبات آن چند دهه به طول انجامید.

بدین ترتیب در چنین مناطقی، حق بیمه مربوط به ریسک زلزله بعد از یک زلزله شدید نسبتا پایین است. در این حالت پیش بینی آماری دقیق هزینه خسارت برخلاف جو روانی حاکم بر بازار است. زمانی که انرژی بالقوه کافی که می تواند موجب خطر جدی شود، در امتداد خط گسل به وجوداید و انرژی کافی ذخیره شود، حق بیمه زلزله به صورت تصاعدی افزایش می یابد، زیرا احتمال آزاد شدن انرژی و شدت خطر آن، هر دو رشد می کنند. چنین الگویی برعکس رویه های معمول در بازار است، رویه هایی که به علت کم تجربگی و تحت فشار رقابت، در مواجهه با خسارات سنگین به سمت کاهش نرخ ها رو به تزاید است.

بیمه حوادث گروهی

به دلیل آنکه بسیاری از افراد در یکی از مؤسسات خدماتی یا تولیدی مشغول به کار هستند، لذا مستقیما اقدام به خرید بیمه حوادث نمی کنند. بلکه مدیر یا مالک چنین مؤسساتی اقدام به خرید بیمه به صورت گروهی برای کارکنان خود و همچنین برای خانواده های آنها می کند. چنین بیمه هایی معروف به بیمه حوادث گروهی هستند که حتی می تواند شامل افرادی به جز کارکنان مؤسسه موردنظر باشد. مثلا دانش آموزان، دانشجویان، مسافران و ….

یکی از انواع مختلف پوشش های گروهی بیمه های اشخاص، بیمه فوت ناشی از حادثه و نقص عضو جزئی و کلی ناشی از حادثه می باشد که نیازهای اقتصادی جوامع انسانی باعث رشد چشمگیر و گسترش فوق العاده این رشته بیمه ای گردیده است. گاهی اوقات بیمه های «فوت ناشی از حادثه و قطع عضو» به عنوان شکلی از بیمه های درمانی گروهی تلقی می گردد، لازم به ذکر است که چون همیشه فوت ناشی از حادثه بخش مهم تر و اساسی تر این پوشش است و این نوع بیمه نامه در رابطه با بیمه های عمر گروهی صادر می گردد، لذا این دو پوشش ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند.

همان طور که از نام این پوشش بر می آید، در صورت فوت ناشی از حادثه یا نقص عضو یا قطع آن که ناشی از جراحت های بدنی باشد، غرامت قابل پرداخت است. در این نوع بیمه نامه معمولا برای از بین رفتن اعضاء بدن واژه های مخصوصی به کار برده می شود. مثلا برای قطع دست یا پا از واژه «قطع »، استفاده می گردد و حال آنکه برای توصیف از دست رفتن قدرت بینایی چشم از کلمه فقدان استفاده می کنند.

در بیمه نامه های گروهی،معمولا سرمایه بیمه در صورت فوت یا نقص عضو کلی و از کارافتادگی دو عضو اصلی بند، مانند: دو دست، دو پا، یک دست و یک پا و دو چشم و غیره… قابل پرداخت می باشد. اما مجموعه غرامت نقص عضو و از کارافتادگی چند عضو از بدن نمی توان بیشتر از اصل سرمایه مورد بیمه باشد.

تعهد بیمه گر برای پرداخت فوت، نقص و قطع عضو هنگامی محرز می گردد که فوت یا صدمات بدنی صرفا ناشی از حادثه بوده و در زمان اعتبار بیمه نامه هم رخ داده باشد. برای اثبات این مدعا لازم است که صدمات بدنی توام و همراه با جراحات سطحی قابل رویت باشد. البته این امر در مورد لطمات یا صدمات داخلی مانند خونریزی های داخلی متفاوت است و این نوع صدمات با کالبد شکافی و تأیید مقامات صالحه پزشکی معین و مشخص می شود.

بعضی اوقات شرایط بیمه نامه، بین زمان حادثه و زمانی که منجر به نقص یا قطع عضو گردیده، مهلت زمان خاصی را قائل شده است که این مهلت زمانی در اغلب بیمه نامه ها مدت ۹۰ روز است. البته شرایط بیمه نامه ها در یک بازار متفاوت، بر اساس اصل رقابت، ممکن است بیمه گران زمانهای متفاوتی را مدنظر قرار دهند.

خطر موضوع بیمه نامه های حوادث گروهی، مشابه تعریف خطر در بیمه نامه های حوادث انفرادی است: «حادثه عبارت است از یک پیشامد ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون اراده بیمه شده منجر به فوت یا صدمه بدنی وی گردد که این صدمه بدنی ممکن است به نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و کامل و یا جزئی بیمه شده منجر شود».

شرایط بیمه نامه های حوادث گروهی مانند بیمه نامه های حوادث انفرادی است و تفاوت بین بیمه نامه های انفرادی و گروهی در امر پذیرش ریسک و خطر و نحوه نرخ گذاری و طبقه بندی مشاغل است. به جهت همین سهولت هاست که بسیار از شرکت های بیمه، واحدهای خاصی را برای صدور این گونه بیمه نامه ها را دارند و البته شرکت های تخصصی خاصی هم وجود دارند که صرفا در رشته بیمه های عمر و حوادث فعالیت می نمایند.

یکی از شرایط موردنیاز برای انعقاد یک قرارداد حوادث گروهی، نیاز و علایق مشترک کاری بین یک گروه است و چون این ارتباط و علایق مشترک به وجود آید و کارفرما یا کارگران به اخذ پوشش تمایل پیدا کنند،انعقاد قرارداد گروهی امکان پذیر می شود.

در بیمه نامه های حوادث گروهی، شخص یا مؤسسه ای که قرارداد بیمه را منعقد نماید بیمه گذار و کارکنانی را که قرارداد بیمه در مورد آنان منعقد گردیده است بیمه شده می نامند. در این نوع بیمه نامه ها، معمولا  زمان پرداخت غرامت، بیمه شده باید رسید تسویه کامل خسارت را به شکل بیمه ارائه دهد و هیچ بیمه شده ای نمی تواند به تنهایی علیه شرکت بیمه اقامه دعوی نماید.

معمولا بیمه نامه های حوادث گروهی به دو شکل می باشد:

یکی آنکه طرف قرارداد با هدف، قصد و نیت خاص و به منظور حفظ حقوق خود و هم چنین رفاه کارکنان، قراردادی را منعقد می نماید. در این حالت، نفع بیمه ای معین و قابل لمس است و بیمه نامه های حوادث گروهی بهترین نمونه این قراردادها محسوب می شوند؛ زیرا کارفرمایان به منظور حفظ منافع خود در زمان پرداخت غرامت از کارافتادگی به کارگران حادثه دیده یا ورثه آنها اقدام به عقد این گونه قراردادها می نمایند. دوم این که گاهی اوقات طرف قرارداد شخصی است که به نمایندگی کارکنان با بیمه گر به عقد قرارداد اقدام می نماید. در این حالت، غرامت و خسارات به تک تک افراد حادثه دیده پرداخت می شود.

بیمه های حوادث گروهی را می توان در مورد افرادی که فعالیت های خاصی دارند تعمیم و گسترش داد. نمونه این قراردادهای جمعی عبارتند از:

– بیمه افرادی که در حرفه های به خصوصی فعالیت می نمایند.

– بیمه افرادی که در ورزش های خاصی مانند ورزشهای رزمی به فعالیت اشتغال دارند.
– بیمه افرادی که وظایف خاصی به آنها محول شده است که معمولا این وظایف می توانند پرخطر باشند.

– بیمه افرادی که دائم مسافرت می کنند و بیشتر از افراد معمولی در معرض حوادث قرار دارند.

حق بیمه: حق بیمه بیمه نامه های حوادث گروهی به دو صورت پرداخت می شوند:

1- با توافق بین کارفرما و کارگران، حق بیمه به نسبت توافق شده بین آنها تقسیم می گردد.

۲- در بیمه نامه های گروهی تعهد پرداخت حق بیمه توسط اعضاء صورت می گیرد.

پوشش بیمه نامه های حوادث گروهی: شرکت های بیمه، معمولا دو نوع پوشش بیمه ای را در اختیار کارفرمایان با بیمه گذاران بیمه های حوادث گروهی قرار می دهند. این پوشش ها به شرح زیر است:

1- پوشش بیمه حوادث برای حادثه های ناشی از کار که فقط در محیط کار دارای پوشش بیمه است.

۲- پوشش بیمه حوادث برای کلیه حادثه های ناشی از کار در محیط کار یا حوادث ایام زندگی. این پوشش بیمه شده را در طول ۲4 ساعت زندگی تحت پوشش قرار می دهد.

تعیین سرمایه بیمه های حوادث: بیمه گر برای تعیین سرمایه بیمه نامه های حوادث گروهی معمولا روش ها و استانداردهای خاصی را تعقیب می کند. اما این روش ها و استانداردها می توانند با در نظر گرفتن نیازهای بیمه گذاران تغییر یابند. تمایل کارفرمایان در تعیین سرمایه های بیمه ای معمولا در پیوند مستقیم با مزد و حقوق پرداختنی آنان قرار دارد. بیمه گر معمولا با هم فکری بیمه گذار، روش های زیر را برای انتخاب سرمایه برمی گزیند.

1-سرمایه فوت: معمولا سرمایه فوت، دو، سه یا 4 برابر حقوق سالانه کارکنان انتخاب می شود و البته با موافقت بیمه گر، این درصدها قابل تغییر است.

۲- سرمایه نقص عضو و از کارافتادگی دائم کلی: معمولا روش تعیین سرمایه فوت به کار گرفته می شود.

٣- از کارافتادگی دائم کلی موقت: برای تعیین سرمایه و غرامت از کارافتادگی، معمولا ۵۰ درصد مزد هفتگی به عنوان غرامت هفتگی ایام از کارافتادگی معین می گردد.

٤- از کارافتادگی دائم جزئی موقت: برای غرامت معمولا 1/8 تا 1/4 مزد هفتگی تعیین می شود.

البته لازم به توضیح است که در انتخاب سرمایه بیمه های حوادث گروهی، همیشه نیاز گروهی مدنظر و در اولویت قرار دارد. بیمه نامه های گروهی معمولا براساس نیازهای به خصوصی که در جوامع انسانی وجود دارد، طرح ریزی می گردد و حق بیمه های این گونه قراردادها هم معمولا از سوی کارفرمایان پرداخت می شود و شرکت های بیمه غرامت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی را به کارفرمایان پرداخت می نمایند تا از طریق آنها به بیمه شدگان تحویل گردد، مگر این که در شرایط قراردادهای منعقده شرایط دیگری ملحوظ شده باشد.

بیمه حوادث اشخاص

موضوع بیمه حوادث اشخاص تأمین سرمایه بیمه در صورت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) شخص بیمه شده بر اثر حوادث و پرداخت غرامت از کارافتادگی موقت بر اثر حادثه و جبران هزینه های پزشکی و درمانی در صورت جرح و صدمه ناشی از حوادث است. بنابراین در بیمه حوادث چهار ریسک می تواند مورد تأمین بیمه گر قرار گیرد که از این چهار مورد، دو ریسک آن (فوت و نقص عضو و از کارافتادگی دائم، از ریسک های اصلی و دو ریسک دیگر یعنی جرح و از کارافتادگی موقت، از ریسک های تبعی یا فرعی به شمار می روند.

خطر موضوع بیمه در بیمه حوادث اشخاص: خطر موضوع بیمه در این رشته، حادثه است که تعریف معینی دارد. در اصطلاح بیمه ای، هر واقعه یا پیشامدی که جنبه احتمالی داشته باشد یا در زمان کم و بیش دور و نزدیک احتمال وقوع داشته باشد و تحقق آن بستگی به میل و اراده طرفهای قرارداد بیمه به ویژه بیمه گذار و بیمه شده نداشته باشد، از نظر فن بیمه ریسک یا خطر گفته می شود. ولی علاوه بر جنبه احتمال وقوع یک پیشامد و قابلیت محاسبه آماری و تواتر آن، خطر موضوع بیمه باید واجد شرایط قانونی نیز باشد یعنی این که بیمه کردن یک واقعه احتمالی مغایر قانون و نظم جامعه و اخلاق نیک عمومی نباشد. بنابراین بیمه کردن رویدادها و خطرها پیرو شرایط فنی و شرایط قانونی است. مفهوم خطر در بیمه حوادث اشخاص چندان پیچیده نیست ولی به هر حال بیمه گران بر پایه اصول بیان شده هر حادثه ای را بیمه نمی کنند.

حادثه: در بیمه حادثه شخصی، حادثه دارای تعریفی است که با تعریف حادثه در زبان عامه متفاوت است؛ به موجب مفاد شرایط عمومی بیمه حادثه، حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

صدمه بدنی: نتیجه حادثه ای که در تعهد بیمه گر است، می بایست صدمه بدنی قابل تشخیص پزشک باشد. منظور از صدمه بدنی (جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و فوت) لطمه و یا لطمات وارد به سلامتی عضو و یا اعضاء بدن بیمه شده است که موجب اختلال در اعمال حیاتی و یا عادی بدن بیمه شده گردیده و از طرف پزشک قابل تشخیص باشد.

بنابر این مواردی مانند ترس و نگرانی و بی خوابی و… تا جایی که منشأ عضوی نداشته باشد و از طرف پزشک قابل تشخیص نباشد جزو موارد مورد تعهد بیمه گر تلقی نمی گردد.

استثناها: استثناهای بیمه حوادث شخصی عبارتند از:
1- عمد بیمه گذار و بیمه شده و ذی نفع.
۲- انواع بیماری ها مگر آنکه بر اثر وقوع حادثه عارض شوند یا آن که به طور صریح در بیمه نامه مورد تأمین قرار گرفته باشند.
٣- مصرف مواد مخدر یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
٤- مستی بر اثر مصرف مواد الكلى.
5- ارتکاب یا اقدام یا شروع به جنحه و جنایت از طرف بیمه شده به استثنای دفاع مشروع (پدافند قانونی).
6- جنگ، شورش، اغتشاش، اعتصاب، انقلاب و مانند آنها، مگر آن که مورد موافقت بیمه گر قرار گرفته باشند.
۷- سیل، زلزله و آتشفشان، مگر آن که توافق خاصی صورت گرفته باشد.
۸- تشعشع اتمی و رادیواکتیو و انفجارهای هسته ای، مگر آنکه توافق خاصی صورت گرفته باشد.
9– خودکشی بیمه شده و یا اقدام به آن.
10- خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:

الف) جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ب) زمین لرزه، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته ای.

ج) ورزشهای رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

انواع ریسک ها و تأمین ها در بیمه حوادث اشخاص: در بیمه نامه حوادث اشخاص چهار ریسک مورد تأمین قرار می گیرند که عبارت اند از: فوت بر اثر حادثه، نقص عضو و از کارافتادگی همیشگی بر اثر حوادث، جرح و جبران هزینه های پزشکی و از کارافتادگی موقت بر اثر حادثه.

1- فوت بیمه شده: در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع یکی از خطرهای مشمول بیمه فوت کند بیمه گر متعهد پرداخت سرمایه بیمه مقطوع پیش بینی شده در بیمه نامه است. بنابراین اگر فوت بیمه شده در نتیجه وقوع حادثه با حوادث روی دهد، بیمه گر را متعهد و مدیون می سازد. مفهوم مخالف این قاعده آن است که اگر بیمه شده بر اثر یکی از وقایع و پیشامدهای خارج از شمول تعهد بیمه گر، به طور نمونه بر اثر بیماری یا خودکشی عمدی، فوت کند، بیمه گر تعهدی نخواهد داشت.

۲- نقص عضو و از کار افتادگی دائم: در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثه یا حوادث مشمول بیمه دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم شود بیمه گر متعهد است که سرمایه بیمه مندرج در بیمه نامه را طبق جدول و شرایط پیش بینی شده به بیمه شده بپردازد. نقص عضو و از کارافتادگی دائم ممکن است کلی (مطلق) یا جزئی (نسبی) باشد که موارد آنها در جدول نقص عضو قید شده است.
از کار افتادگی موقت: در صورتی که بیمه شده مصدوم برای مدتی قادر به انجام کار و فعالیت حرفه ای خود نباشد و از کسب درآمد و معاش محروم شود، بیمه گر بر پایه گزارش و تأیید پزشک کارشناس یا اظهار نظر مقام های پزشکی قانونی، مبلغ غرامت روزانه یا هفتگی را به ترتیب مقرر در بیمه نامه تا مدت تعیین و توافق شده به مصدوم می پردازد. این مبلغ همچون سرمایه بیمه فوت و نقص عضو، به طور مقطوع برای مدت معین در قرارداد بیمه تعیین می شود؛ ولی به هر حال چون ریسک تبعی و تأمین اضافی است بیمه شدن آن موکول به قبول بیمه فوت و نقص عضو یا یکی از آنهاست و میزان آن نیز به تناسب جمع سرمایه بیمه فوت و نقص عضو تعیین می شود.

جبران هزینه های پزشکی: این ریسک تبعی به طور معمول ضمن بیمه نامه حوادث تا میزان معینی مورد تعهد بیمه گر قرار می گیرد. تأمین و تعهد بیمه گر در بر گیرنده جبران هزینه های پزشکی و جراحی و دارویی و بستری شدن در بیمارستان تا مبلغ بیمه شده است. بنابراین در صورتی که مبلغ مورد تعهد بیمه گر به طور مثال a ریال و هزینه های درمانی ناشی از صدمه بدنی مبلغ b ریال باشد( b<a) بیمه گر مبلغ اخیر را می پردازد زیرا که جبران هزینه های درمانی پیرو «اصل غرامت» است. در عمل وقتی بیمه شده دچار جرح یا صدمه بدنی می شود معالجه او زیر نظر پزشک معتمد بیمه گر ادامه می یابد و صورت هزینه های درمانی او پس از تأیید پزشک بیمه گر، رسیدگی و طبق شرایط بیمه نامه تسویه می شود. در عمل بیمه گران یک تعرفه پزشکی را تعیین می کنند و آن را ملاک برآورد و محاسبه هزینه های پزشکی و جراحی و درمانی قرار می دهند و در بیمه نامه نیز قید می کنند که پرداخت هزینه های پزشکی تا میزان مورد تعهد، طبق تعرفه مورد توافق صورت خواهد گرفت. علاوه بر چهار ریسک یادشده، بیمه گر می تواند هزینه های نجات و امداد اشخاص و اموال در معرض خطر را نیز تا درصد معینی قبول و جبران کند. گرچه میزان غرامت قابل جبران از طرف بیمه گر در شرایط عمومی بیمه نامه حوادث، نامعلوم و مسکوت مانده است؛ ولی به هر حال صدمه بدنی وارد به شخص بیمه شده بر اثر اقدام به نجات اشخاص و اموال در معرض خطر، جزو حوادث مشمول بیمه است. چنان که بند «د» ماده ۱۲ شرایط عمومی بیمه نامه حوادث اشخاص، «اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر» را مشمول بیمه کرده است.
قرارداد بیمه حوادث اشخاص: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص از جهتی به بیمه عمر نزدیک است؛ زیرا در این رشته همچون بیمه عمر، بیمه گذار (بیمه شده) موظف است که ویژگی های خطر موضوع بیمه را به طور دقیق و صادقانه در برگ پیشنهاد بیمه قید کند و به اطلاع بیمه گر برساند تا او بتواند نسبت به ارزیابی خطر و تعیین نرخ و شرایط آن اقدام کند. بنابراین بیمه شده باید تمام اطلاعات مربوط به وضع تندرستی خود و دیگر قراردادهایی را که با بیمه مورد درخواست او همانندی دارند، به آگاهی بیمه گر برساند. با این همه صرف نظر از همانندی موضوع بیمه، که تأمین خطرهای مربوط به شخص انسان است، و عدم شمول اصل غرامت (مقطوع بودن سرمایه بیمه)، بین این رشته و بیمه عمر تفاوت هایی وجود دارد. نخست آن که در بیمه عمر، خطر فوت به هر علت (جز خودکشی در دو سال اول) مورد تأمین قرار می گیرد. بنابراین چه فوت بیمه شده بر اثر بیماری باشد یا در نتیجه حوادث، بیمه گر متعهد به پرداخت سرمایه بیمه مورد تعهد است. در حالی که در بیمه حوادث اشخاص پرداخت سرمایه فوت بیمه شده در صورتی در تعهد بیمه گر خواهد بود که بیمه شده بر اثر یکی از حوادث مشمول بیمه، فوت کند. افزون بر این در بیمه حوادث اشخاص اعلام تشدید خطر الزامی است. در حالی که در بیمه عمر نرخ و شرایط بیمه بر پایه تغییر و تشدید خطر در طول قرارداد، از پیش محاسبه و منظور شده است. برای درستی انعقاد قرارداد بیمه حوادث اشخاص، همان شرایطی که در مورد انعقاد قرارداد بیمه عمر پیش از این بحث شد در این جا نیز ضروری است. بنابراین وجود قصد و رضا، شایستگی و اهلیت (بیمه گر و بیمه گذار)، موضوع معين و همین طور مشروع و قانونی بودن، ستون های درستی و اعتبار قرارداد بیمه حوادث می باشند. به علاوه در صورتی که تندرستی و حیات شخص ثالث موضوع بیمه باشد جلب رضایت کتبی او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل خواهد بود (ماده ۲۳ قانون بیمه منعکس در ماده ۱ بیمه نامه حوادث اشخاص).

انواع بیمه های حوادث اشخاص: شرکت های بیمه بر پایه نیاز مشتریان خود طرح های متنوع و گوناگونی تهیه و به آنان عرضه می کنند. انواع بیمه های حوادث اشخاص عبارتند از:
1-بیمه حوادث کار: این نوع بیمه، حوادثی را که احتمال دارد حین کار و انجام وظیفه یا به مناسبت آن برای بیمه شده پیش آید مورد تأمین قرار میدهد و موردنیاز و درخواست کارفرمایان و کارگزارانی است که مایلند در مقابل حوادث ناشی از کار و فعالیت حرفه ای خود، تأمین لازم کسب کنند.

۲- بیمه حوادث مسافرت و مأموریت که در برگیرنده تأمین حوادثی است که در مدت مأموریت رخ می دهد.

۳- بیمه حوادث مسافرت هوایی.
٤- بیمه حوادث مسافرت دریایی و زمینی.

5-بیمه حوادث تحصیلی (دانش آموزان و دانشجویان که در بحث بیمه های گروهی آن را مورد توجه قرار می دهیم).

6- بیمه حوادث ورزشی یا بیمه ورزشکاران.

۷- بیمه حوادث تمام اوقات زندگی: این نوع بیمه، کامل ترین نوع بیمه حوادث اشخاص است و به موجب آن شخص بیمه شده در تمام اوقات زندگی اعم از کار و حرفه یا زندگی خصوصی در مقابل عواقب حوادث تأمین دارد.

۸- بیمه حوادث تکمیلی: این نوع بیمه به صورت تکمیلی بیمه عمر مورد عمل و استفاده است. بدین معنی که شخص بیمه شده ضمن بیمه نامه عمر با پرداخت مبلغی به عنوان حق بیمه اضافی، تأمین بیمه ای به صورت دو یا سه برابر سرمایه بیمه عمر به دست می آورد.

بیمه حوادث اشخاص به دو شکل انفرادی یا گروهی عرضه می شود. در بیمه حوادث انفرادی ، شخص معینی که ویژگی های او در برگ پیشنهاد بیمه قید شده است، بیمه می شود. بیمه گذار و بیمه شده اغلب یک نفر است. در حالی که در بیمه حوادث گروهی شماری از اشخاص به عنوان بیمه شدگان تعیین می شوند و ویژگی های آنان در فهرستی که بیمه گذار تهیه می کند، قید میشود. اغلب شرایط بیمه های گروهی حوادث، به ویژه جدول نقص عضو، همان است که در شرایط عمومی بیمه نامه حوادث پیش بینی شده است. ولی در بیمه های گروهی اغلب بیمه گذار حق بیمه را به صورت اقساط ماهانه به بیمه گر پرداخت می کند. در بیمه های گروهی با صدور برگ های الحاقی مکرر، تغییرهای حاصل در فهرست بیمه شدگان عملی می شود که این امر دقت و مراقبت کافی لازم دارد.

انتقال ریسک در بیمه

انتقال ریسک با خسارت، نقطه مقابل پذیرش و یا جذب خسارت است. در پذیرش خسارت هدف آن است که با توسل به شیوه های مالی گوناگون و از طریق تجهیز منابع مالی موجود سازمان را در مقابل خسارت های ناشی از وقوع خطرات و حوادث احتمالی ایمن سازیم. اتخاذ این روش موجب کاهش ریسک و با کاهش احتمال و شدت وقوع حوادثی که سازمان در معرض آن قرار گرفته است نمی شود. بالعكس، به کار گیری شیوه های مختلف پذیرش خسارت مبین پذیرش واقعیت خسارت های احتمالی آتی از محل امکانات مالی سازمان است

انتقال ریسک علی رغم پذیرش واقعیت خسارت های بالقوه، تلاش می کند تا در صورت بالفعل شدن چنین خسارت هایی منابع مالی سازمان حدالامکان دست نخورده باقی ماند و به عبارتی در صورت وقوع آسیب و صدمه فیزیکی، زیان مالی آن متوجه سازمان نگردد. از طریق انتقال ریسک در واقع نگرانی که در رابطه با وقوع خسارت ها وجود دارد به فرد با سازمان دیگری که به پذیرش ریسک دیگران اشتغال دارد منتقل می شود.

بنابراین هرگاه ترتیبی اتخاذ گردد که بر مبنای آن کل یا بخشی از یک خسارت توسط فرد با سازمانی به غیر از مؤسسه ای که خسارت از ابتدا  متوجه او بوده است تحمل شود در آن صورت ریسک منتقل شده است. در برنامه ریزی هایی که برای مدیریت ریسک انجام می گیرد استفاده از این شیوه در سه حالت زیر ملموس می شود:

الف – خسارت بالقوه بیش از آن است که سازمان بتواند آن را توسط منابع مالی خود جذب کرده و قادر به دستیابی به اهدافش باشد.

ب- سازمان بر اساس قانون ملزم به انتقال ریسک است و یا عندالزوم  ناشی از یک قرارداد است.

ج- انتقال ریسک ولو اینکه استفاده از شیوه های جذب و پذیرش خسارت امکان پذیر است، کارآمدترین روش اداره خسارت ها به شمار می آید.

به عنوان مثال در مورد بند الف فرض کنید که نظام مالی مؤسسهای بتواند تا مبلغ ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال خسارت وارد به وسیله نقلیه مورد استفاده اش را تحمل کند. وليكن با توجه به افزایش هزینه تعمیرات و یا جایگزینی تصادفاتی که به بیش از این مبالغ منجر شوند از احتمال وقوع نسبتا زیادی برخوردارند. بدین لحاظ خرید بیمه برای خسارتهای مازاد بر ۱٫۰۰۰٫۰۰۰  ریال ضرورت می یابد. نمونه بند (ب) را در قوانینی می توان یافت که کارفرمایان را ملزم به بیمه کردن کارگران و دارندگان وسائط نقلیه موتوری را موظف به بیمه کردن مسئولیت خویش در قبال اشخاص ثالث، می کند. گنجانیدن شرطی در قبض پارکینگ مشعر بر مسئول نبودن پارکینگ در مقابل اشیاء به سرقت رفته از داخل اتومبیل نیز نمونه ای از مورد سوم (بند ج) است.

همان طوری که در مثال های فوق مشاهده می گردد ریسک به سه طریق انتقال می یابد: قوانین (شبه جرم)، قراردادها و بیمه نامه ها.

انتقال ریسک توسط قرارداد: در غالب قراردادها مرحله ای از انتقال ریسک مشاهده می شود؛ بخشی از این انتقال به علت طبیعت قرارداد صورت می پذیرد و با گنجانیدن شرایط صریحی در آن می توان اقدام به انتقال بخش دیگر کرد. مثال های متعددی را می توان در این زمینه مطرح کرد که قرارداد حمل از آن جمله است.

به عنوان مثال، صاحب کالایی که خود اقدام به حمل محمولاتش می کند، ریسک های ناشی از این عمل را تا آنجا که اقدام دیگری از قبیل خرید بیمه به عمل نیاورده باشد پذیرفته است. چنانچه همین شخص کالاهایش را برای حمل در اختیار یک حمل کننده قرار بدهد، با این عمل بلافاصله بسیاری از ریسکها به متصدی حمل منتقل می شود. قوانین موضوعه و قرار داد في مابین که در این مثال بارنامه است، میزان و نوع ریسک های منتقل شده را مشخص می کند. به عبارت دیگر با صدور بارنامه که در محدوده قوانین مملکتی صورت می پذیرد، مشخص می شود که حمل کننده در مقابل چه خسارتی مسئول بوده و در چه مواردی بری از مسئولیت است. بنابراین صاحب کالا با انعقاد قرارداد، حمل آن بخش از خسارت ها را که متصدی حمل به علت شرایط قرارداد در قبال آنها مسئول شناخته می شود به وی منتقل کرده است.

به هر حال، روش های انتقال ریسک و خسارت توسط قرارداد بسیار متنوع است و به موارد مذکور در فوق منحصر نمی شود. تنها زیرکی و مهارت طرفین قرار داد و صحیح تر آنکه زیرکی یک طرف و سادگی طرف دیگر محدوده های آن را تعیین می کند.

همانطوری که قبلا ذکر شد هر قراردادی از زاویه دید مدیریت ریسک مبين مرحله ای از انتقال خسارت است.

بنابراین در زمان انعقاد هر قراردادی، ریسک هایی را می پذیریم و بخش دیگری را منتقل می کنیم. بدین لحاظ هر قرارداد با بخش هایی از یک قرارداد را که تعیین کننده تعهدات طرفين است، یکبار دیگر باید از دید مدیریت ریسک مورد بازبینی قرار داد و نسبت به آن بخش از ریسک ها که در تعهد سازمان باقی مانده است. بخش دیگر که به طرف مقابل قرارداد منتقل شده است و نهایتا صرفه اقتصادی هزینه ای که این انتقال در برداشته است، آگاهانه برخورد نمود. ترجیحا چنین بازبینی باید قبل از انعقاد و امضای قرارداد صورت بگیرد.

علی رغم آنکه انتقال ریسک توسط قرارداد، شيوه مفید و مناسبی برای رهایی از خسارت های آتی احتمالی است، نباید دچار اشتباه استفاده بیش از حد از آن شویم. به عنوان یک اصل کلی ریسک باید با توجه به امکانات و استعدادی که هریک از طرفین در اداره امور ریسک مربوط دارند، تقسیم شده و منتقل شود.

زمانی که طرفین یک قرارداد بر مبنای توافق خاص به عمل آمده قصد گنجانیدن شرایطی را بابت انتقال ریسک دارند، نکات زیر باید مورد تأمل قرار بگیرد.

الف – نافذ بودن شرایط انتقال از نقطه نظر حقوقی.

ب- توان نسبی هر یک از طرفین در اداره ریسکها و جذب خسارات.

ج- هزینه ای که معروف انتقال می شود.

نافذ بودن شرایط مربوط به انتقال به علت ماهیت خود قرارداد و با قوانین موضوعه می تواند با مشکل مواجه شود. در چنین شرایطی در قرارداد به صورت نامفهوم و مبهم، که در غالب موارد با سایر مفاد قرارداد تناقض پیدا می کند از جمله این مشکلات است. در این قبیل موارد آراء دادگاه ها می تواند کاملا مغایر اهدافي باشد که طرفین در نظر داشته اند. به علاوه باید متوجه بود آن بخش از شرایط که ناقض منافع عمومی یا قوانین است از نقطه نظر اجرائی و قانونی نافذ محسوب نمی شود.

مشکل دیگر توان پرداخت خسارت های عمده واقع شده توسط پذیرنده ریسک است. اگر به وسیله قراردادی ریسک را در حالی که طرف مقابل امکانات لازم برای جبران خسارت را در اختیار ندارد، منتقل کرده باشیم، نتیجه موردنظر نهایت حاصل نخواهد شد.

امکان دارد پذیرنده ریسک در طی قراردادهای دیگری که منعقد کرده است، مجموعا بیش از ظرفیت مالی خود ریسکها را پذیرفته باشد، قراردادهایی که شرکت های پیمانکاری منعقد می کنند از این جمله اند.

به عنوان یک اصل کلی، پذیرنده ریسک در قبال تعهداتی که در طی قرار داد می پذیرد، انتظار استفاده مالی مناسبی نیز دارد. استفاده مالی که برای پذیرنده ریسک مناسب به نظر می رسد، می تواند از نظر انتقال دهنده آن مناسب نباشد. بدین لحاظ هزینه ای که صرف انتقال می شود عاملی است که باید مدنظر قرار گرفته و ارزیابی شود. در آن صورت شاید انتقال کارآمد ترین روش مقابله با ریسک به شمار نیابد.

انتقال ریسک توسط بیمه: در غالب قراردادها و از جمله مواردی که برای ذکر مثال مورد اشاره قرار گرفت ریسک به صورت ضمنی و بعضا صریح توسط طرفین انتقال یافته و با آنکه پذیرفته می شود. در واقع هیچ یک از این قراردادها به منظور انتقال ریسک منعقد نشده و هدف اصلی از انعقاد آنها تعقيب امور اقتصادی است. برعکس موارد فوق، در بیمه و قراردادی که بابت آن مورد توافق قرار می گیرد (بیمه نامه) هدف عمده طرفین انتقال ریسک از یک سوی و پذیرش آن از سوی دیگر است. بیمه نامه ها به عنوان يک قرار داد ماهيتا مهمترین ابزار حقوقی انتقال ریسک محسوب می شوند. از این روی بیمه به عنوان یک روش بسیار مؤثر مقابله با خسارت، برای مدیران ریسک از اولویت خاصی برخوردار است.

مفهوم ساده بیمه، تأمینی است که توسط بیمه گران در مقابل خسارت های مالی ارائه می شود. در مفهومی دقیق تر بیمه ابزاری است که توسط آن ریسک گروهی از افراد با مؤسسات از طریق پرداخت سهم الشراکه متعلقه در یک صندوق گرد آمده و از محل این صندوق خسارات جبران می گردد.

از نقطه نظر بیمه گذاران، بیمه روشی است برای انتقال خسارت و از دید بیمه گران، بیمه ابزاری است برای پذیرش و ترکیب خسارات. وجه مشخصه بیمه به عنوان ابزاری برای انتقال خسارت، گردآمدن و گروهی شدن ریسکها است. زیرا از طریق بیمه گر ریسک های انفرادی ترکیب شده و به صورت جمعی در می آیند. پیدایش چنین ترکیبی باعث می شود تا ماهیت ریسک برای گروه تغییر یافته و با تکیه بر قوانین آمار و ریاضی پیش بینی و تخمین خسارات منتظره امکان پذیر شود.

انتخاب نامساعد در بیمه

انتخاب نامساعد، یکی از موضوعات ویژه و کاربردی در علم اقتصاد بیمه، آمار و مدیریت ریسک به شمار می رود. انتخاب نامساعد در بازاری که خریداران یا فروشندگان اطلاعات یکسانی در مورد ویژگی یا کیفیت کالای مورد مبادله نداشته باشند رخ می دهد، به گونه ای که این عدم برخورداری از اطلاعات یکسان منجر به نتایج نامطلوب می شود.

در مباحث کلاسیک اقتصاد فرض می شود که کارگزاران اقتصادی، در تمام بازارها از اطلاعات کامل برخوردارند. چنانچه کیفیت کالا قابل تشخیص و رتبه – بندی باشد، از این تفاوت کیفی می توان در جهت تعیین قیمت کالا و یا تعدیل قیمت آن به سادگی استفاده نمود. ولی چنانچه کسب اطلاعات در خصوص کیفیت پرهزینه باشد، آن وقت فرض اطلاعات کامل، غیر منطقی خواهد بود. بازارهای متعددی را می توان یافت که کسب اطلاعات در زمینه کالاهای عرضه شده، بسیار پرهزینه و یا حتی غیر ممکن می باشد.

مثال های روشنی در بازار کار و بازار بیمه وجود دارد. مثلا در مدل های ساده بازار کار در اقتصاد کلاسیک فرض می شود که کار یک محصول همگن است و هر کسی یک نوع کار را عرضه می کند. بدیهی است که این فرض خیلی ساده کننده است. در واقعیت برای یک بنگاه مشکل است که توانانی و هوش کارکنان خود را تعیین کند. با در مدل های بازارهای بیمه فرض می شود که ریسک پذیری افراد، همگن است. در حالی که در دنیای واقعی درجه ریسک گریزی افراد متفاوت است و بیمه گر عملا قادر به تشخیص ریسک گریزی و طبقه بندی افراد نیست.

کسب اطلاعات پرهزینه تنها مسئله بازار کالا نیست، مسائل مشابهی در بازار خدمات نیز وجود دارد. برای مصرف کننده ای که اتومبیل دست دوم می خرد، بسیار مشکل است که اشکالات آن را به طور کامل تشخیص دهد. در مقابل، شاید فروشنده اتومبیل دست دوم اطلاع نسبتا خوبی از کیفیت آن داشته باشد. این پدیده یعنی برابر نبودن اطلاعات، بین خریدار و فروشنده، اطلاعات نامتقارن نامیده می شود. مثال دیگر اینکه فرض کنید شرکت بیمه بخواهد بیمه ای برای سرقت یک دارائی مانند دوچرخه پیشنهاد کند؛ بدین منظور، شرکت بیمه تحقیقی را در بازار انجام داده است و دریافته که احتمال وقوع سرقت در مناطق مختلف متفاوت می باشد. در بعضی مناطق، احتمال سرقت بسیار بالا و در نواحی دیگر احتمال سرقت بسیار پایین است. فرض کنید که شرکت بیمه اقدام به قبول بیمه بر اساس نرخ متوسط سرقت بنماید، چه اتفاقی خواهد افتاد؟ احتمالا شرکت بیمه به سرعت ورشکست می شود. علت چیست؟ باید ببینیم که چه کسی خریدار بیمه با نرخ متوسط می باشد؟

مردم منطقه ای را که در آن سرقت به ندرت اتفاق می افتد در نظر بگیرید. آنها نیاز چندانی به بیمه ندارند. در عوض مردم مناطقی که در آنها احتمال دزدی بالاست بیشتر متقاضی بیمه هستند، زیرا آنها کسانی هستند که احتیاج به بیمه دارند، ولی به احتمال زیاد ادعای خسارت از سوی آنها (بیمه گذارانی که در مناطق پر خطر زندگی می کنند) بیشتر خواهد بود. نرخهایی که بر اساس نرخ متوسط دزدی تعیین می شود، شاخص نادرستی از تجربه ادعای خسارت واقعی می باشد. شرکت بیمه انتخاب بدون تورشی از مشتریان را به دست نمی آورد؛ بلکه دچار انتخاب نامساعد خواهد شد. در واقع انتخاب نامساعد برای اولین بار برای بیان این گونه مسائل مطرح گردیده است.

عبارت انتخاب نامساعد بیشترین کاربرد را در بازارهای بیمه نسبت به سایر بازارها دارد که بر مبنای نظرية لمونز یا بازار ماشین های دست دوم است که توسط آکرلوف (۱۹۷۰) بسط داده شده است. این نظریه بیان می کند در صورتی که اطلاعات خریداران و فروشندگان به صورت نامتقارن توزیع شده باشد، محصولات بد، محصولات خوب را از بازار خارج می کنند.

آکرلوف، نشان داده است که چگونه بنیاد مبادله و  بازار، هنگامی که اطلاعات به صورت نامتقارن بين خريدار و فروشنده توزیع شده باشد، فرو ریخته و دچار مشكل می شود. هنگامی که یک طرف معامله (خریدار) به جای دانستن کیفیت تک تک کالاها، فقط توزیع احتمال كیفیت آنها را داشته باشد در این صورت شکل گیری مبادل به صورتی که در مباحث کلاسیک اقتصاد با فرض اطلاعات کامل انجام می پذیرفته نخواهد بود. در این شرایط خریداران بر مبنای انتظاری که از توزیع احتمال کیفیت کالاها دارند، قیمت متوسطی را به فروشندگان پیشنهاد خواهند کرد. متوسط قیمت ممکن است کمتر از حداقل قیمت در خواستی فروشندگان کالای با کیفیت بالا برای ارائه کالای خود و بالاتر از حداقل قیمت درخواستی فروشندگان کالای با کیفیت پایین باشد. در نتیجه، کالاهای با کیفیت بالا به بازار عرضه نشده و تنها کالاهای با کیفیت پایین مورد مبادله قرار می گیرند. در این صورت بیان میشود که کالای بد کالای خوب را از بازار خارج می کند. چنین پدیده ای را انتخاب نامساعد می گویند.

در بازار بیمه شرکتهای بیمه خواهان این هستند که مشتریان خود (بیمه گذاران) را با توجه به درجه تمایل آنها نسبت به پذیرش ریسک بشناسند. زیرا افرادی که دارای ریسک بالا هستند برای شرکت بیمه خوشایند نیستند و این شرکت ها تمایل به دریافت حق بیمه بیشتری از این افراد دارند. در صورتی که در بازار بیمه، حق بیمه متوسط و یکسانی برقرار باشد، افراد دارای ریسک پائین، از این نوع قراردادها امتناع خواهند کرد و لذا مشتریان شرکت بیمه را بیشتر افراد دارای ریسک بالا تشکیل خواهند داد. در این صورت شرکتهای بیمه دچار زیان گردیده و مجبور به افزایش حق بیمه می شوند. در نتیجه این عمل بخش دیگری از افراد دارای ریسک پایین از بازار خارج می شوند. این امر سبب می شود که در نهایت همه مشتریان شرکت بیمه را افراد با ریسک بالا تشکیل دهند و پدیده ای همانند آنچه که در بازار کالاها با اطلاعات نامتقارن به وجود می آید، در بازار بیمه نیز به وقوع بپیوندد.

در واقع بیمه گران تمایلی به بیمه کردن افراد با ریسک های بالا ندارند. افرادی که دارای ریسک هستند، دارای خسارت احتمالی زیادی نیز هستند، از این رو تمایل بیشتری به خرید بیمه نامه دارند. این موضوع می تواند بیانگر نوعی رابطه مثبت بین درجه ریسک افراد و خرید بیمه نامه باشد ولی در چنین حالتی بیمه گر خیلی راغب به پذیرفتن چنین بیمه نامه هایی با درجه ریسک بالا نخواهند بود.

با توجه به اینکه افراد نسبت به بیمه گر اطلاعات بیشتری در مورد ریسک پذیری خود دارند و چون کسب اطلاعات در مورد سطح ریسک پذیری بیمه گذاران برای بیمه گر مشکل و یا در برخی موارد ناممکن است، این موضوع باعث عدم تقارن اطلاعاتی بین بیمه گر و بیمه گذار می گردد. بر مبنای این عدم تقارن اطلاعاتی، بیمه گر نرخ های بیمه را اگر بر اساس نرخ متوسط خسارت ها تعیین نماید، افراد دارای ریسک پایین که احتمال زیان دیدن خود را کم می دانند تمایلی به خرید بیمه نامه نخواهند داشت و این موضوع باعث خواهد شد که بیمه گر عمدتا افراد با ریسک بالا را بیمه نماید. وقتی که بیشتر بیمه گذاران را افراد پرریسک تشکیل دهند، موجب بالا رفتن خسارت پرداختی بیمه گر می شود. با خروج بیمه گذاران کم ریسک، بیمه گر برای جبران خسارت های خود مجددا ناچار است میزان حق بیمه را بالا ببرد و به همین ترتیب، بیمه گذاران کم ریسک سعی در باز خرید بیمه نامه های خود می کنند و بیمه گذاران عمدتا افراد پرریسک خواهند بود. این موضوع سرانجام منجر به ورشکستگی بیمه گر می گردد.

موضوع انتخاب نامساعد در بیمه درمان نسبت به سایر رشته های بیمه ای مشهودتر است. موضوع انتخاب نامساعد در بحث بیمه درمان نیز نخستین بار توسط أكرلف، در خصوص مشکلات افراد بالای 65 سال صورت گرفت. وی پیشنهاد ایجاد بیمه مراقبت از افراد سالمند را برای حل این مشکل ارائه نمود.

بیمه گران در این رشته نمی توانند نرخهای خود را بر اساس وضعیت تک تک افراد تعیین کنند. در نتیجه نرخ بیمه را بر اساس نرخ متوسط  گروه بیمه گذاران تعیین می کنند، ولی افرادی که مایل به خرید بیمه نامه هستند، به احتمال زیاد آنهائی هستند که بیشترین احتياج را دارند و نرخ های بیمه باید منعکس کننده این تفاوت کلی باشد. در این شرایط افراد پرریسک وضعیت بهتری پیدا می کنند، چون که آنها بیمه را با نرخی خریداری می کنند که کمتر از نرخ واقعی برای آنها است و افراد کم ریسک، بیمه ای خریداری کنند که بیشتر از نرخ متناسب با ریسکشان هست. در این حالت ممکن است افراد کم ریسک، مانند مثال قبل از تمدید بیمه نامه استنکاف نمایند و باعث گردد که سبد بیمه گر عمدتا متشکل از افراد پرریسک باشد و این موضوع دوباره احتمال وقوع انتخاب نامساعد را افزایش می دهد.

بیمه جزئی

بیمه جزئی به معنای مشارکت بیمه گذار در ریسک می باشد. بدین معنا که کل زیان وارده تحت پوشش قرار نمی گیرد و بیمه گر بخشی از خسارت را پرداخت می کند. وجود کاستنی و فرانشیز بیانگر بیمه جزئی است که سهم بیمه گذار در جبران خسارت معادل کاستنی ها و فرانشیزهای مندرج در قرارداد بیمه می باشد. بیمه گران برای اجتناب از مسائل و مشکلات ناشی از مخاطره اخلاقی تمایل دارند تا بیمه گذاران نیز در جبران خسارت، مشارکت کنند و از این رو از بیمه جزئی استقبال می کنند.