در بیمه حوادث انفرادی، یک فرد در مقابل حادثه یا حوادثی، بیمه می شود. در این بیمه، معمولا شخص بیمه شده همان شخص بیمه گذار است.
در بیمه حوادث انفرادی خطراتی همچون فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی پوشش داده می شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می تواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نامه، به کسی که نامش در بیمه نامه به عنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می گردد و هم چنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می گردد. جزئیات این مباحث در بیمه حوادث اشخاص ارائه شده است. آیین نامه شماره ۲۳ شورای عالی بیمه مصوب 1368/08/22جزئیات بیمه حوادث انفرادی را مشخص کرده است.
حادثه: حادثه موضوع این بیمه عبارتست از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
نقص عضو: نقص عضو یا از کارافتادگی دائم و قطعی عبارتست از قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت ۱۲ ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت ۱۲ ظهر روز انقضای بیمه نامه خاتمه می یابد. مگر آن که بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
خطرهای بیمه شده: تأمین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیت های مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده ۸ این بیمه نامه می باشد.
تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد:
الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید. ب) ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم. ج) دفاع مشروع بيمه شده د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
خسارات قابل تأمين: این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از خطرات بيمه شده، در این بیمه نامه باشد، تأمين می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی هزینه پزشکی و غرامت روزانه نیز قابل تأمین می باشد.
وظایف بیمه شده، بیمه گذار و ذی نفع در صورت وقوع حادثه: این وظایف عبارتند از:
الف – به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد و بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتبا به اطلاع بیمه گر برسانند.
ب- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار و یا ذی نفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت كتبا به اطلاع بیمه گر برسانند. مگر این که ثابت نمایند به علت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده اند.
ج- بر حسب مورد بیمه گذار، بیمه شده و یا ذی نفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سؤالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان می شود، از روی صداقت پاسخ دهد.
د- بیمه شده و یا ذی نفع ملزم به قبول هر گونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند. تعیین میزان غرامت بیمه: در این بیمه نامه دو نوع غرامت وجود دارد که شامل غرامت فوت و غرامت نقص عضو می باشد.
-1 غرامت فوت: در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقي منضم به آن و یا هر گونه توافق کتبی دیگر به ذی نفع بپردازد.
۲- غرامت نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی و جزئی): در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دارای نقص عضو و یا از کار افتادگی دائم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و جدول نقص عضو پرداخت می شود.
مهلت پرداخت خسارت: بیمه گر حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد، باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید. استثناها: موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آنها از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:
الف) خودکشی و یا اقدام به آن.
ب) صدمات بدنی که بیمه شده عمدا موجب آن می شود.
ج) مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
د) ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن. ه) هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
و) بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
ز) فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذی نفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت). در این صورت بیمه گر منحصرا متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذی نفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
خطرات اضافی: خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است:
الف) جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی انتظامی.
ب) زمین لرزه، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته ای.
ج) ورزشهای رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتورسیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی، اکتشافی و غیر تجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت با سایر وسائط پرواز بدون موتور.
در صورتی که بیمه شده بر اثر وقوع حادثه یا حوادث مشمول بیمه دچار نقص عضو و از کارافتادگی دائم شود بیمه گر متعهد است که سرمایه بیمه مندرج در بیمه نامه را طبق جدول و شرایط پیش بینی شده به بیمه شده بپردازد. نقص عضو و از کار افتادگی دائم ممکن است کلی (مطلق) یا جزئی (نسبی) باشد که موارد آنها در جدول نقص عضو قید شده است. باید توجه داشت که جدول مذکور جنبه قراردادی دارد و با توافق طرفهای قرارداد قابل تغییر (کاهش یا افزایش) است. بدین معنا که اگر بیمه شده ای بر حسب شغل و حرفه خود با اهمیتی که عضوی از اعضای بدن او در اعمال شغل و حرفه اش دارد، مایل باشد که درصدهای مذکور در جدول نقص عضو متناسب با نیاز او شود. بیمه گر این درخواست را بررسی و ارزیابی می کند و نرخ و شرایط و جدولی فراخور حال تقاضاکننده تعیین خواهد کرد (مانند این که جراح یا پیانیستی بخواهد دست های خود را با ضریب بیشتری بیمه کند).
نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی: در مواردی که بر اثر حادثه، عضوی از اعضای بدن بیمه شده قطع شود با قادر به انجام دادن وظایف طبیعی خود نباشد، نقص عضو یا از کارافتادگی دائم به شمار می رود؛ ولی به هر حال اظهار نظر پزشک کارشناس و تعیین درجه نقص عضو و از کارافتادگی دانم ضروری است. در عمل، پزشک کارشناس زمانی قادر به اظهار نظر است که وضعیت فرجامین مصدوم برآورد و تعیین شود. این حالت را در اصطلاح «تثبیت وضع مصدوم» می نامند و هنگامی مقدور است که همه معالجه های ضروری انجام شده و مدتی از زمان وقوع حادثه و صدمه بدنی گذشته باشد و دیگر امیدی به بهبودی مصدوم و اعاده وضع سالم و طبیعی او نباشد، بیمه گران مواردی را که نقص عضو و از کارافتادگی دائم محسوب می شود در بیمه نامه های حوادث اشخاص می گنجانند، چنان که بند الف از ماده ۲۲ شرایط عمومی بیمه نامه حوادث، موارد نقص عضو و از کار افتادگی دائم کلی را به شرح زیر بر می شمارد: (در ضمن موارد نقص عضو یا از کار افتادگی دائم، جنبه قراردادی و توافقی دارد و قابل تغییر و تبدیل است.)
١- نابینایی کامل و دائم از دو چشم؛
۲- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست (حداقل از مچ)؛
٣- از کار افتادگی دائم و کامل با قطع دو پا (حداقل از مچ)؛
4- از کارافتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا (حداقل از مچ)؛
٥- از دست دادن هر دو پنجه پا؛
6- قطع کامل نخاع؛
۷- ناشنوایی کامل و دائم هر دو گوش؛
۸- برداشتن فک پایین؛
موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دائم جزئی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه است که برای هر یک از اعضا تعيين شده است:
1- از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از کار افتادگی دائم ۸۰٪ و کامل حنجره با قطع زبان؛
۲- انگشت شست؛
٣- بند اول شست؛
4- سبابه؛
٥- بند اول سبابه؛
6- بند اول و دوم سبابه؛
۷- هر یک از دو انگشت میانه؛
۸- انگشت کوچک؛ در هر حال حداکثر تعهد بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از٪۵۰ سرمایه بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کارافتاده دائم شود، حداکثر معادل٪۸۰ سرمایه بیمه قابل پرداخت خواهد بود؛
۹- فقدان دندان ها حداکثر٪ ۲۸؛
۱۰- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران٪۷۰؛
۱۱- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق ٪۹۰؛
۱۲- از کار افتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ٪٥؛
۱۳- از کار افتادگی دانم و کامل یا قطع انگشتان پا ٪۳۰؛
14- شست پا ٪۱۰؛
۱5- هر یک از دیگر انگشتان ٪٥؛
۱6- نابینا شدن یک چشم٪ ۵۰؛ در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر٪۸۰ خواهد بود.
۱۷- از دست دادن شنوایی یک گوش ٪۳۵ در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادئه ی مشمول بیمه، از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65 درصد خواهد بود
۱۸ از دست دادن لاله گوش٪ ۱۰ ؛
۱۹- از دست دادن حس بویایی٪ ۱۵ ؛
۲۰- از دست دادن حس چشایی ٪۱۵؛
۲۱- غرامت نقص عضو سایر اعضای سر جمجمه و صورت از حداکثر 40 درصد سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد؛
