بیمه درمان (بیماری)

موضوع بیمه بیماری، تأمین و جبران هزینه های درمانی (اعم از سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان) است که بر اثر بروز بیماری یا وقوع حوادث برای بیمه شده ضرورت پیدا می کند. بنابراین هزینه های درمانی، خواه ناشی از بیماری یا حوادث باشند، مورد تأمین قرار می گیرند. ولی فوت بر اثر بیماری هیچ گاه در بیمه بیماری مورد تأمین واقع نمی شود. این ریسک  به همراه ریسک موضوع بیمه حادثه، در «بیمه عمر تأمین خطر فوت» بیمه می شود.

ریسک های از کارافتادگی دائم یا موقت را، که به طور معمول در بیمه حوادث اشخاص ، بیمه می شوند، می توان ضمن بیمه بیماری نیز بیمه کرد. در عمل، از کارافتادگی دائم یا موقت، خواه ناشی از حادثه باشد یا بیماری، زیر عنوان از کارافتادگی به هر علت) حادثه یا بیماری) بیمه می شود. بدین معنا که در بیمه نامه حوادث یا بیمه نامه بیماری یا به عنوان مکمل بیمه عمر می توان از کارافتادگی به هر علت حادثه و بیماری را مورد تأمین قرار داد. از آن جا که در بیمه بیماری یا بیمه تندرستی، موضوع اصلی بیمه جبران هزینه های درمانی است، اصل غرامت و قاعده جانشینی قابل اعمال اند. زیرا بیمه گر متعهد است که خسارت وارد به بیمه شده (هزینه های پزشکی) را جبران کند. بنابر این تعهد او مقطوع نیست و تا میزان مبلغ بیمه شده ملزم به جبران هزینه های پزشکی است. امروزه بیمه بیماری بیشتر در قلمرو بیمه های اجتماعی قرار دارد و یا آن که سازمان های بهداشتی و درمان یا سازمان خدمات رسانی مسئول اجرای سیستم های درمانی هستند. با این همه بیمه گران بخش بازرگانی نیز در این رشته فعالیت دارند و اغلب به صورت تأمین تکمیلی بیمه های حوادث اشخاص، به ویژه بیمه های گروهی اشخاص (بیمه عمر، بیمه حوادث و بیمه بیماری)، عمل می کنند. ریسک بیماری بستگی به وضع بهداشت و درمان و همچنین میزان و کیفیت تندرستی افراد هر کشور دارد. در کشورهایی که وضع تغذیه بهتر و شرایط کار و زندگی مساعدتر و سازگارتر و رعایت اصول بهداشت فردی و عمومی گسترده تر و بنیادی تر است، افراد از درجه سلامتی و تندرستی و نیرومندی بیشتری برخوردارند و اجرای بیمه آنان نیز با مشکل عمده ای مواجه نمی شود. به علاوه به علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکانهای گسترده پزشکی و درمانی اجرای طرح های بیمه درمانی آسان تر است؛ در حالی که در برخی کشورها به علت ناتوانی در گسترش بهداشت و ضعف امکانهای پزشکی و درمانی و ناتوانی مالی افراد، اجرا و گسترش بیمه های درمانی با اشکال ها و تنگناهای جدی مواجه است. به همین جهت، امر بیمه درمانی بیشتر با کمک مالی دولت ها مقدور و عملی است و فروش بیمه های درمانی انفرادی و حتی گروهی چندان گسترده نیست .

خطر موضوع بیمه درمان

خطر موضوع بیمه درمان، مرض یا بیماری است که می توان آن را چنین تعریف کرد:

اختلال در تندرستی و تمامیت جسمی و روانی انسان بر اثر عوامل بیماری زا که برای پزشک قابل تشخیص باشد. این تعریف با همه گستردگی خود، از نظر بیمه ای، محدودیت هایی دارد. بدین معنا که بیماری های ناشی از مصرف مواد مخدر یا الكل، واکسیناسیون، جراحی پلاستیک، سقط جنین و آبستنی را در بر نمی گیرد. با این همه در قراردادهای بیمه درمانی می توان بارداری و جبران هزینه های زایمان را نیز بیمه کرد. به طور کلی در بیمه های بیماری جبران هزینه های دارویی و بیمارستانی، هزینه نقل و انتقال بیمار یا مصدوم، هزینه معالجه لثه ها و دندانپزشکی مورد تأمین قرار می گیرد. به طور معمول تأمین این هزینه ها نامحدود نیست بلکه بیمه گران تا میزان مبلغ بیمه شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل یک تعرفه پزشکی، که در آن جدول و نرخ هزینه اعمال جراحی و درمانی پیش بینی شده است، به عنوان پیوست جدانشدنی ملاک محاسبه هزینه های درمانی قرار می گیرد. بدین معنا که پزشک بیمه گر بر مبنای این تعرفه پزشکی هزینه های درمانی را برآورد و تعیین می کند.

محدودیت دیگر تأمین های درمانی، پیش بینی شرط «دوره انتظار» در بیمه نامه هاست. بدین معنا که بیمه گر در قرارداد بیمه بیماری قید می کند که تأمین فلان بیماری موکول به گذشتن مهلت معینی از زمان شروع بیمه نامه است. به طور مثال می توان در قرارداد بیمه بیماری یک دوره نه ماهه برای بیمه زایمان یا قبول بیماری آب مروارید پیش بینی کرد. هدف از گنجانیدن شرط دوره انتظار، جلوگیری از قبول ریسک های پر هزینه یا خودداری از قبول ریسک هایی است که پیش از انعقاد قرارداد شروع شده اند. شرط دیگری که در بیمه نامه های بیماری یا درمانی گنجانیده می شود فرانشیز یا معافیت بیمه گر از جبران بخشی از هزینه های درمانی است. در واقع بیمه گر نسبت به جبران درصد یا سهم فرانشیز تعهدی ندارد و جبران آن به عهده بیمه شده با بیمه گذار است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز، کاهش هزینه های اداری مربوط به رسیدگی و تسویه خسارت ها و مشارکت بیمه شده در خسارت و جلوگیری از سوءاستفاده های احتمالی است.

انعقاد قرارداد بیمه درمانی: تشکیل و انعقاد قرارداد بیمه تابع همان شرایطی است که پیش از این در مورد انعقاد قراردادها، به ویژه در زمینه بیمه عمر و حوادث، بیان شد. در این جا نیز همانند بیمه حوادث اشخاص، بیمه گذار مکلف است در پیشنهاد بیمه و پرسشنامه مربوط بیمه گر از چگونگی وضع مزاجی و تندرستی و سن و سال خود آگاه کند و به همه پرسش های مندرج در پیشنهاد بیمه از روی دقت و صداقت پاسخ دهد تا بیمه گر بتواند خطر موضوع بیمه را ارزیابی و نرخ و شرایط لازم را تعيين کند. تعهدهای متقابل بیمه گر و بیمه گذار در قرارداد بیمه بیماری مانند همانهایی است که در بیمه حوادث اشخاص بحث شد.

انواع بیمه های درمانی: به طور کلی بیمه درمانی در بر گیرنده جبران هزینه های معالجه اعم از سرپایی و بیمارستانی است (بستری شدن در بیمارستان). بیمه گران با توجه به امکانهای درمانی و پزشکی و دارویی و سیستم های خدمات درمانی طرح های گوناگونی تهیه و به مشتریان عرضه می کنند. مهم ترین این طرحها عبارت اند از:
1- تأمين جامع درمانی: که در برگیرنده جبران هزینه های درمانی اعم از سرپایی و بیمارستانی است. بدین معنی که در هر مورد که بیمه شده به معاینه و معالجه و درمان نیاز داشته باشد، هزینه های درمان و اعمال جراحی را بر پایه تعرفه درمانی جبران می کند. این نوع تأمین به علت گستردگی و جامع بودن، نیاز درمانی بیمه شدگان را برآورده می کند. ولی حق بیمه آن به طور نسبی سنگین است و به همین جهت اجرای آن با مشارکت و کمک دولت یا کمک کارفرمایان مقدور و عملی است. سنگینی حق بیمه این نوع تأمين ناشی از تواتر ریسک بیماری و بالا بودن و گران بودن هزینه های درمانی است.
 ۲- تأمین هزینه بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی: در این نوع تأمين شرکت بیمه متعهد می شود که هزینه های عمده درمانی را جبران کند. بدین معنی که اگر بیمه شده به بستری شدن در بیمارستان یا به عمل احتیاج داشت، بیمه گر هزینه های بیمارستانی اعمال جراحی او را بر پایه تعرفه درمانی مورد توافق جبران می کند.

۳- بیمه درمانی مازاد تأمین خدمات درمانی: در تعرفه درمانی سازمان خدمات درمانی تا حد و مرز معینی هزینه های درمانی پیش بینی و جبران می شود. گاهی هزینه های بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی بسیار سنگین است و سازمان خدمات درمانی تمام مبلغ آن را نمی پردازد. به همین جهت، مؤسسه ها و بیمه شدگان می توانند برای جبران هزینه های مازاد بر تعرفه خدمات درمانی به بیمه گران مراجعه و تأمین موردنیاز را خریداری کنند.